來源：煤礦安全網(wǎng)

一、基本情況

2019年1月12日16時20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責任公司（以下簡稱“百吉礦業(yè)”）發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失3788萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故類別

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1月12日8時30分，連采隊隊長張東旭主持召開班前會，當班副隊長屈廣田和班長李春廣安排具體工作，連采隊當班出勤26人，其中：連采隊管理人員3人（張東旭、屈廣田、李春廣）、連采機司機組人員4人（張建民、姜來源、宋曉輝、黎峰）、運煤車司機8人（余斌、吳昌榮、王華強、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶）、鏟車司機2人（杜東峰、陳敏）、液壓支架和單體支護工3人（胡發(fā)明、周天海、劉天兵）、錨桿支護工2人（陶家平、王發(fā)斌）、512風門看護工1人（丁德榮）、爆破作業(yè)3人（馬孝文、蔡明友、張剛軍）。當班任務是在506連采面三支巷回采3個采硐，并進行運輸、放頂、支護等工作，然后在二區(qū)掘進。

9時14分，當班人員先后從副平硐乘車入井。約9時45分到達506連采面，在三支巷組織回采。連采隊隊長張東旭現(xiàn)場安排完工作后，于10時36分升井。

13時50分，連采隊開始放炮強制放頂，放炮結束后，班長李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫手續(xù)。完成退庫手續(xù)后，班長李春廣帶領1名爆破工（馬孝文）再次入井到506連采面作業(yè)。

16時24分，主平硐驅動機房膠帶機司機杭懷軍發(fā)現(xiàn)主平硐口有黑煙噴出，電話匯報值班調度員王利。王利立即查看，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和通訊聯(lián)絡系統(tǒng)中506連采工作面信號中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車入井查看，蔡明友約16時40分從副平硐入井，沿506回風巷向工作面前行，在506回風巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號運煤車的余斌，二人均感到巷道內粉塵大、能見度極差，呼吸困難。二人停車熄火，棄車升井。

16時25分，井下帶班礦領導楊延鵬發(fā)現(xiàn)507綜采工作面風流逆轉，粉塵較大，電話匯報調度室后，到506連采面查看情況，發(fā)現(xiàn)506回風巷有2處密閉墻損壞，煙塵較大，于17時18分將情況匯報調度室。

17時35分，總工程師屠建德到506連采工作面進風巷查看情況后匯報調度室：506連采面進風巷煙塵大、無法進入、情況不明。

17時40分，礦調度室請示礦長胡書貞后，通知井下所有作業(yè)人員撤離。

經(jīng)核對全礦當班入井87人，66人安全升井，連采隊有21人被困井下。

（二）事故類別

經(jīng)調查認定本起事故為煤塵爆炸事故。

三、事故發(fā)生的原因和性質

(一）事故直接原因

506 連采工作面和開采保安煤柱工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板大面積垮落，老空區(qū)氣體壓入與老空區(qū)連通的巷道內，揚起巷道內沉積的煤塵，彌漫506連采面，并達到爆炸濃度，在三支巷中部處于怠速狀態(tài)下的無MA標志非防爆C17運煤車產(chǎn)生火花，點燃煤塵，發(fā)生爆炸，造成人員傷亡。

（二）事故間接原因

1.違法進入老空組織回采，開采老空保安煤柱。一是回采方案和506連采工作面作業(yè)規(guī)程中設計的部分支巷位于采空區(qū)保安煤柱范圍內。二是超出回采方案和作業(yè)規(guī)程中506連采工作面開采范圍，違法組織開采采空區(qū)煤柱。

2.使用國家明令禁止的設備和工藝。一是506連采工作面主、輔運輸車輛均為無MA標志的非防爆柴油無軌膠輪車，主運輸車輛由個人購買，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式開采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區(qū)邊角煤開采沒有獨立的進風巷，利用506進風順槽作為進風巷，垂直于506進風順槽掘進探巷，后退式單翼采硐回采，局扇通風，串聯(lián)通風。四是506連采工作面采用每采2-3個采硐強制放頂方式，放頂后工作面只有1個安全出口，工作面風流通過冒落的采空區(qū)回風。

3.井下采掘工程違規(guī)承包分包，現(xiàn)場安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質的煒源公司。三是百吉礦業(yè)、魯泰公司百吉項目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒有建立統(tǒng)一有效、合理健全的安全管理體系，管理體制混亂，職責相互交叉，責任不明確。五是煒源公司組織機構不健全，未設置安全管理機構。六是陜西魯泰作為山東魯泰在陜公司，并未將采掘承包情況向有關部門報告，對魯泰百吉項目部部分管理人員在百吉礦業(yè)煤礦擔任煤礦領導職務制止不力。

4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規(guī)行為，逃避監(jiān)管。一是506連采工作面開切眼東南部老空內巷道及開采情況，沒有出現(xiàn)在作業(yè)規(guī)程中，也沒有填繪在采掘工程平面圖上，圖紙、資料等與實際不符。二是對專家 “會診”檢查出的重大問題未落實整改。

5.礦井安全投入不足，職工培訓不到位，現(xiàn)場管理混亂。一是百吉礦業(yè)和煒源公司未配備鉆探設備和防爆運輸車輛。二是職工安全意識差，安全教育培訓不到位，有入井人員攜帶煙火現(xiàn)象。三是防塵設施不全。灑水管路未按規(guī)定延伸至所有作業(yè)地點；在進、回風巷未安設自動控制風流凈化水幕等設施。

6.對隱蔽致災因素沒有進行治理。一是對于已經(jīng)探明的碳窯溝老空存在的大面積懸頂?shù)劝踩[患未進行治理。二是掘進巷道9次打通老空后，沒有退回并未按規(guī)定構筑防爆防水閉墻。

7.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理存在漏洞。

（1）店塔中心煤管所現(xiàn)場檢查不嚴不細，在百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》、《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風、506連采工作面開切眼和二支巷位于碳窯溝老空保安煤柱范圍內的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區(qū)域進行回采；對百吉礦業(yè)組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理；對駐礦安監(jiān)員、包礦人員履職情況監(jiān)督不到位；駐礦安監(jiān)員在無MA標志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)長期違法進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風、違法承包等問題。

（2）神木市能源局履職不到位。未認真落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關要求，未對百吉礦業(yè)報送的《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》組織審批，對百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風，老空開采和違規(guī)承包等問題失察；對專家“會診”檢查出的隱患問題沒有如實記錄，并依法處理；對店塔中心煤管所駐礦安監(jiān)員同意百吉礦業(yè)無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題失察；沒有組織、督促百吉礦業(yè)對《隱蔽致災地質因素普查報告》普查發(fā)現(xiàn)的隱蔽致災情況采取措施治理。

（3）榆林市能源局對榆林市行政區(qū)域內煤礦長期存在無MA標志非防爆無軌膠輪車入井、違法承包、采用國家明令禁止的采煤工藝等問題監(jiān)管不力，安全檢查走過場，不認真。按照監(jiān)管計劃，于2018年12月18日對百吉礦業(yè)進行安全檢查，檢查人員沒有入井檢查；在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家“會診”式檢查組提出的48條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見。

（4）神木市政府對神木市能源局履職不到位問題失察。對神木市能源局落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關要求督促檢查不夠。

（5）神木市委督促市政府開展“隱蔽致災因素治理年”專項行動不夠。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故防范及整改措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，明確煤礦安全“紅線”標準

榆林市政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，要對近年來發(fā)生的多起重大事故（含涉險）教訓進行梳理，舉一反三，認真查找影響當前煤礦安全生產(chǎn)的主要問題，制定出符合榆林煤礦安全實際的、具體的、可操作的標準規(guī)定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線”。

（二）開展專項整治行動，落實“紅線”安全標準

榆林市各級政府要認真落實市政府制定的安全“紅線”標準，持續(xù)開展專項整治，以釘釘子精神持續(xù)開展“采空區(qū)大面積懸頂”和“礦井周邊明盤開采”等隱蔽致災因素普查，采取有效措施進行治理。要始終保持對“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等問題依法嚴懲的高壓態(tài)勢，堅持群眾路線，暢通群眾舉報渠道，進一步加大舉報獎勵力度和宣傳力度，有效發(fā)現(xiàn)明停暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動無容身之地。

（三）提高政治意識，強化作風建設，落實責任，切實做好煤礦安全監(jiān)管工作

榆林市各級煤礦監(jiān)管部門要按照全面從嚴治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監(jiān)管工作存在的形式主義、官僚主義、作風飄浮等問題，檢視企業(yè)“五假五超”、假托管真承包、老空開采煤柱、巷道式采煤、非防爆車輛入井，入井人員攜帶煙火等問題持續(xù)存在的根源，提高政治站位，轉變工作作風，落實各級責任，扎實做好監(jiān)管工作。

（四）加強對煤礦企業(yè)“關鍵人”的教育

地方監(jiān)管部門要加強對煤礦企業(yè)實際控制人、董事長、總經(jīng)理、礦長、總工程師等“關鍵人”的教育，組織學習安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)，強化警示教育，定期組織對“關鍵人”的考核，提升煤礦“關鍵人”的安全“紅線”意識、守法意識、誠信意識。

（五）中介機構依法依規(guī)服務煤礦企業(yè)

中介機構必須依法依規(guī)服務煤礦企業(yè)，吸取事故教訓，嚴格遵守“獨立、客觀、公正、準確”的基本行業(yè)準則。設計部門要嚴格按國家標準、規(guī)范編制設計，以安全標準確定方案；評估、評價等機構要實事求是，堅持國家標準和法律底線，堅守職業(yè)操守，提升服務質量。

（六）煤礦企業(yè)依法管礦，依法治礦，建立誠信機制，落實煤礦企業(yè)主體責任

榆林市各煤礦企業(yè)要認真貫徹落實國家關于安全生產(chǎn)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，增強法治意識，尊法守法，誠實守信，嚴格按照國家法律法規(guī)和行業(yè)標準管理和經(jīng)營，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問題，建立健全風險分級管控、隱患排查治理和安全質量達標“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)管理體系，提高煤礦安全保障能力。