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一、事故概況

2020年2月23日20時(shí)30分許，山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中紫金煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱紫金煤業(yè)）6103回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失889.7萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2月22號(hào)早班、中班，王聚寶在班前會(huì)宣讀了安全技術(shù)措施，兩班施工人員只做了軌道整修和材料運(yùn)輸工作。

2月23日早班，6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)開工，早班打了兩排錨索。

2月23日14時(shí)30分，紫金煤業(yè)值班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長(zhǎng)楊雙喜、探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王聚寶組織工人召開班前會(huì)，安排當(dāng)班工人維護(hù)6103回風(fēng)順槽頂板，楊雙喜安排了怎樣施工，在黑板上畫了示意圖并強(qiáng)調(diào)注意頂板，注意安全。

當(dāng)班任務(wù)是對(duì)6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，6103回風(fēng)順槽共有10人作業(yè)，分成兩組，每組5人。第一組在6103回風(fēng)順槽距開口650m-700m處理頂板墜包，第二組在6103回風(fēng)順槽距開口970m處進(jìn)行頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)。

第二組由安全巡監(jiān)員劉永生帶隊(duì)，王秀國(guó)和馬練水（2人工種均為放炮員，屬安全監(jiān)察科管理）負(fù)責(zé)打錨索鉆孔、安裝錨索，張杰和梁美杰（2人工種均為探水工）負(fù)責(zé)運(yùn)送材料。17時(shí)左右，班中餐期間，梁美杰與第一組的探水隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)王志平因送餐具交換崗位，梁美杰到第一組工作，王志平到第二組工作。

20時(shí)15分許，張杰離開作業(yè)點(diǎn)去取水。此時(shí)，第二組已打完三個(gè)錨索鉆孔，并安裝錨索，開始打第四個(gè)錨索鉆孔。

20時(shí)30分許，第四個(gè)鉆孔還剩余500mm，王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時(shí)頂板突然冒落，正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國(guó)3人被埋。

三、事故原因

（一）直接原因

事故的直接原因是：現(xiàn)場(chǎng)人員在無(wú)臨時(shí)支護(hù)的情況下違章進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，施工過(guò)程中頂板失穩(wěn)冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.紫金煤業(yè)對(duì)處于極限平衡狀態(tài)的6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識(shí)不清、安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力6103回風(fēng)順槽巷道埋深大、圍巖較軟，且為迎采對(duì)掘巷道，受臨近的6101工作面開采動(dòng)壓影響大，多根錨桿錨索斷裂失效，巷道變形，底板鼓起，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已處于高應(yīng)力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前，事故地點(diǎn)附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對(duì)6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識(shí)不清、重視不夠，未切實(shí)進(jìn)行礦壓日常監(jiān)測(cè)分析，未對(duì)斷裂失效錨桿及時(shí)補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，施工時(shí)未采取臨時(shí)支護(hù)，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力。

2.紫金煤業(yè)技術(shù)管理工作有漏洞，《6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)施工安全技術(shù)措施》對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)施工安全技術(shù)措施》對(duì)巷道補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)的臨時(shí)支護(hù)形式、技術(shù)參數(shù)和要求不具體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)性差。生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)王家偉編制措施前未到6103回風(fēng)順槽實(shí)地查看頂板情況，生產(chǎn)礦長(zhǎng)杜永忠、安全礦長(zhǎng)楊雙喜、總工程師武全珍及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人會(huì)審措施時(shí)審查把關(guān)不嚴(yán)，措施僅由探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)在班前會(huì)進(jìn)行宣讀，學(xué)習(xí)貫徹不到位。

3.6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)勞動(dòng)組織混亂，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺位

事故當(dāng)班，在探水隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)提出本隊(duì)人員不熟悉支護(hù)作業(yè)的情況下，礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，仍然抽調(diào)安監(jiān)科和探水隊(duì)人員進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，安全意識(shí)淡薄。事故當(dāng)班無(wú)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和跟班隊(duì)長(zhǎng)，未設(shè)專職安監(jiān)員，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺位。

4.紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度形同虛設(shè)

礦長(zhǎng)郭英杰安排春節(jié)放假期間帶班礦領(lǐng)導(dǎo)可以不下井，將各自的人員定位卡放在調(diào)度室，調(diào)度員按帶班計(jì)劃表安排安全員將帶班礦領(lǐng)導(dǎo)的人員定位卡帶入井下。自春節(jié)放假至事故發(fā)生時(shí)，紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導(dǎo)均未執(zhí)行帶班下井制度。

5.紫金煤業(yè)在春節(jié)停產(chǎn)放假、未復(fù)產(chǎn)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)

2月23日下午，紫金煤業(yè)將《關(guān)于6101設(shè)備回撤密閉等井下工程施工請(qǐng)示》（包括6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)的內(nèi)容）報(bào)山西煤銷晉中公司和榆次區(qū)應(yīng)急管理局。

2月24日，山西煤銷晉中公司同意該請(qǐng)示，并向榆次區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)送《山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中有限公司關(guān)于山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設(shè)備回撤等井下工程施工的請(qǐng)示》（晉中煤銷字〔2020〕40號(hào)）。2月25日，榆次區(qū)應(yīng)急管理局同意并作出批復(fù)。

紫金煤業(yè)在春節(jié)停產(chǎn)放假、未批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)期間，擅自于2月23日早班開始組織6103回風(fēng)順槽頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)。

6.紫金煤業(yè)對(duì)上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重視不夠、整改不力

2020年1月14日，上級(jí)有關(guān)部門對(duì)紫金煤業(yè)“開小灶”檢查時(shí)，通報(bào)紫金煤業(yè)存在部分巷道應(yīng)力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符等問(wèn)題。紫金煤業(yè)對(duì)指出的問(wèn)題重視不夠，未認(rèn)真排查同類安全隱患，未研究采取針對(duì)性措施予以全面整改。

7.山西煤銷晉中公司落實(shí)主體企業(yè)安全管理責(zé)任不到位

山西煤銷晉中公司對(duì)紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、春節(jié)停產(chǎn)期間作業(yè)情況監(jiān)督管理不到位，未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。

8.榆次區(qū)人民政府、榆次區(qū)應(yīng)急管理局安全監(jiān)管工作不到位

榆次區(qū)應(yīng)急管理煤礦巡查隊(duì)落實(shí)包保責(zé)任不到位，未發(fā)現(xiàn)紫金煤業(yè)春節(jié)停產(chǎn)期間擅自組織6103回風(fēng)順槽補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)、礦領(lǐng)導(dǎo)不帶班下井的問(wèn)題，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。

榆次區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監(jiān)管不力，未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”時(shí)通報(bào)的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報(bào)后未進(jìn)行核查，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。

榆次區(qū)人民政府未認(rèn)真督促紫金煤業(yè)整改上級(jí)有關(guān)部門“開小灶”時(shí)通報(bào)的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報(bào)后未組織核查，對(duì)事故的瞞報(bào)失察。

四、事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為頂板事故。

五、防范措施及整改建議

（一）煤礦企業(yè)要強(qiáng)化法治意識(shí)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

紫金煤業(yè)要深刻吸取“2·23”事故教訓(xùn)，深刻反思事故暴露的突出問(wèn)題，增強(qiáng)法治意識(shí)，依法管礦。要嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)監(jiān)管指令，合法、規(guī)范組織生產(chǎn)，未經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自組織井下作業(yè)。切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)。要規(guī)范井下勞動(dòng)組織，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理。加強(qiáng)勞動(dòng)用工管理，嚴(yán)禁使用外包隊(duì)伍從事井下采掘工程承包。要強(qiáng)化重大安全風(fēng)險(xiǎn)管控，提高安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，加大隱患排查力度，落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制，防止事故發(fā)生。杜絕違法行為，發(fā)生事故要按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

（二）煤礦企業(yè)要采取有效措施，加強(qiáng)頂板管理工作

紫金煤業(yè)要優(yōu)化礦井回采工作面開采順序，減少開采應(yīng)力集中對(duì)相鄰巷道及工作面的影響。在認(rèn)真評(píng)估采動(dòng)應(yīng)力對(duì)巷道圍巖穩(wěn)定性影響的基礎(chǔ)上，優(yōu)化巷道支護(hù)參數(shù)，提高支護(hù)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、安全性和可靠性。嚴(yán)格落實(shí)巷道錨桿支護(hù)質(zhì)量日常檢查和驗(yàn)收制度，明確現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人，防止流于形式。加強(qiáng)錨桿支護(hù)巷道的礦壓觀測(cè)與監(jiān)測(cè)，對(duì)礦壓顯現(xiàn)異常的大變形巷道和出現(xiàn)錨桿錨索斷裂巷道，及時(shí)進(jìn)行錨桿錨索補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，必要時(shí)增加柱棚支護(hù)。對(duì)現(xiàn)開采的6號(hào)煤層埋深650~750m，建議對(duì)開采區(qū)域進(jìn)行沖擊地壓危險(xiǎn)性鑒定。

（三）煤礦企業(yè)要落實(shí)技術(shù)管理責(zé)任，確保技術(shù)措施有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)

紫金煤業(yè)要加強(qiáng)技術(shù)人員管理，落實(shí)技術(shù)管理責(zé)任，加強(qiáng)技術(shù)基礎(chǔ)管理工作。要提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，根據(jù)井下現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際條件編制切實(shí)可行、針對(duì)性強(qiáng)的安全技術(shù)措施，保證技術(shù)措施能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)。提高技術(shù)管理工作嚴(yán)肅性，嚴(yán)把技術(shù)審核、審批關(guān)，并嚴(yán)格監(jiān)督按作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)。

（四）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育，切實(shí)提高安全意識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力

紫金煤業(yè)要認(rèn)真組織對(duì)從業(yè)人員的安全教育，強(qiáng)化職工自主保安意識(shí)，拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。要強(qiáng)化安全知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)提高各崗位員工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力、應(yīng)急處置能力和安全操作技能，有效防范事故。

（五）煤礦主體企業(yè)要落實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)所屬煤礦的安全管理

山西煤銷晉中公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)所屬煤礦全面排查，找準(zhǔn)安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，做到心中有數(shù)。要加強(qiáng)對(duì)所屬礦井的日常安全管理、監(jiān)督檢查、隱患排查等工作，強(qiáng)化對(duì)煤礦日常生產(chǎn)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理與技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)掌握煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題，認(rèn)真履行主體企業(yè)安全管理職責(zé)，下大力氣提升安全管理水平。

（六）地方政府及安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，加大監(jiān)管力度

榆次區(qū)政府及應(yīng)急管理部門要進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)落實(shí)各級(jí)安全監(jiān)管人員責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查，督促煤礦企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理。要針對(duì)事故暴露的突出問(wèn)題，在全區(qū)組織認(rèn)真排查，深入分析查找所轄區(qū)域煤礦安全管理薄弱環(huán)節(jié)，督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查制度，建立健全雙重預(yù)防機(jī)制，持續(xù)深化煤礦重大災(zāi)害治理，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊擅自組織恢復(fù)生產(chǎn)、違章指揮違章作業(yè)、使用外包隊(duì)伍等違法違規(guī)行為，督促煤礦企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井制度，規(guī)范煤礦勞動(dòng)用工行為，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，消除事故隱患，防止事故發(fā)生，推進(jìn)本區(qū)域煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)好轉(zhuǎn)。要重視輿情應(yīng)對(duì)，及時(shí)、認(rèn)真開展舉報(bào)核查工作。