來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故案例

2020年5月29日22：30許，山西金地煤焦有限公司赤峪煤礦（以下簡(jiǎn)稱赤峪煤礦）C1203 綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失375.21萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月29日20：30，綜采區(qū)四隊(duì)跟班工長(zhǎng)（副隊(duì)級(jí)）魯洪衛(wèi)主持夜班班前會(huì)，當(dāng)班出勤12人。

魯洪衛(wèi)安排 C1203 綜采工作面夜班出煤1刀，采煤機(jī)從機(jī)尾往返各一次，并對(duì)工作進(jìn)行了分工，裴成書(shū)負(fù)責(zé)一部皮帶，侯紅現(xiàn)負(fù)責(zé)二部皮帶和乳化泵，于清海負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載機(jī)，楊祥順負(fù)責(zé)工作面刮板輸送機(jī)，楊彥明、劉曉亮、閆貴賓負(fù)責(zé)拉架、支護(hù)，王法凱、魯洪衛(wèi)負(fù)責(zé)開(kāi)采煤機(jī)，裴愛(ài)軍、溫天金負(fù)責(zé)工作面刮板輸送機(jī)機(jī)尾，王貝貝負(fù)責(zé)看電纜。

因前一天86^#、87^#、88^#支架出現(xiàn)頂板掉渣、煤壁片幫，魯洪衛(wèi)安排閆貴賓先行入井前往工作面，在運(yùn)巷備修口帶兩塊板梁，同時(shí)將工作面的工具準(zhǔn)備一下，等魯洪衛(wèi)到達(dá)后一塊處理。安排工作結(jié)束后魯洪衛(wèi)強(qiáng)調(diào)了各崗位工作中安全注意事項(xiàng)。

班前會(huì)結(jié)束后，當(dāng)班人員陸續(xù)入井，21:30 左右相繼通過(guò)乳化液泵站人員位置監(jiān)測(cè)分站。閆貴賓帶板梁與魯洪衛(wèi)一起先到工作面進(jìn)行安全巡視，處理工作面 86^#、87^#、88^#支架頂板，于21：49經(jīng)過(guò)中央一采區(qū) C1 203運(yùn)巷臨時(shí)避難硐室人員位置監(jiān)測(cè)分站。

王法凱帶領(lǐng)于清海、楊祥順、楊彥明、劉曉亮、王貝貝攜帶網(wǎng)片往里走，于21：51以后經(jīng)過(guò)中央一采區(qū) C1203 運(yùn)巷臨時(shí)避難硐室人員位置監(jiān)測(cè)分站，將網(wǎng)片背到 C1203 運(yùn)巷 800m 處（離 C1203 綜采工作面轉(zhuǎn)載機(jī)頭約40米）存放，然后一起坐下吃班中餐，王法凱吃完班中餐后進(jìn)入工作面找魯洪衛(wèi)詢問(wèn)是否能開(kāi)工，當(dāng)走至工作面 80^#支架時(shí)看到刮板輸送機(jī)里面有堆煤，堆煤量比平時(shí)多，走到85^#支架時(shí)發(fā)現(xiàn)煤堆有透出來(lái)的亮光，他立即翻過(guò)擋煤板扒拉發(fā)現(xiàn)是礦燈，知道有人被埋，發(fā)生了事故。

王法凱趕緊向工作面機(jī)尾方向走了十幾個(gè)支架大約20m喊溫天金、裴愛(ài)軍說(shuō)出事了，讓他倆趕快拿上工具下來(lái)，正在回收回風(fēng)巷靠工作面機(jī)尾煤幫側(cè)單體支柱的溫天金、裴愛(ài)軍聽(tīng)到呼喊后立即下來(lái)救援。

二人到事故地點(diǎn)后發(fā)現(xiàn) 86^#、87^#、88^#支架端頭煤壁片幫、支架上頂板跨落，就由王法凱將87^#、88^#支架帶壓拉出到距煤壁300mm左右，三人開(kāi)始沿著燈線用手刨。因速度太慢，王法凱就到工作面機(jī)頭喊正在等待開(kāi)工的轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)于清海、工作面刮板輸送機(jī)司機(jī)楊祥順，拉架工楊彥明、劉曉亮及王貝貝進(jìn)工作面搶救，又給二部皮帶機(jī)頭侯紅現(xiàn)打電話讓他叫上頭部皮帶司機(jī)裴成書(shū)一起進(jìn)來(lái)救人。

事故現(xiàn)場(chǎng)王法凱、溫天金、裴愛(ài)軍、于清海、楊彥明、楊祥順、王貝貝、劉曉亮、裴成書(shū)、侯紅現(xiàn)等 10 人在現(xiàn)場(chǎng)用鐵鍬、徒手救援。

23：30分值班隊(duì)長(zhǎng)王入橋到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

當(dāng)清理出被埋人員上半身后確認(rèn)是工長(zhǎng)魯洪衛(wèi)，將魯洪衛(wèi)救出后向機(jī)頭方向抬至工作面平緩處放下，王入橋?qū)︳敽樾l(wèi)進(jìn)行拍打呼叫，但魯洪衛(wèi)沒(méi)有反應(yīng)，其余人員繼續(xù)搶救。同時(shí)，王入橋安排侯紅現(xiàn)、王貝貝去運(yùn)巷找網(wǎng)片、錨桿制作簡(jiǎn)易擔(dān)架。

隨后閆貴賓被救出并進(jìn)行拍打呼喊，閆貴賓未作出回應(yīng)。

約23：55分王彥來(lái)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，王入橋安排現(xiàn)場(chǎng)人員將兩人抬至工作面機(jī)頭外等候王貝貝兩人。王貝貝、侯紅現(xiàn)帶來(lái)簡(jiǎn)易擔(dān)架抬人。

5月30日1：45陸續(xù)通過(guò)中央一采區(qū) C1203 運(yùn)巷臨時(shí)避難硐室。當(dāng)走到輔運(yùn)石門處時(shí)，王彥來(lái)安排走主井。

當(dāng)遇險(xiǎn)人員運(yùn)至主井底并抬至箕斗后，王彥來(lái)安排王入橋和王法凱留下，其余人員從副立井升井，升井后到主井口等候。隨后所有人員升井。遇險(xiǎn)人員升井后，文水縣人民醫(yī)院救護(hù)車已在主井口等候，王彥來(lái)安排人員將兩名遇險(xiǎn)人員抬上車后，安排本班職工到澡堂洗澡休息。

兩名遇險(xiǎn)人員送到文水縣人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為院前死亡。任承珠給王彥來(lái)說(shuō)明情況協(xié)商后，安排將死亡人員送至汾陽(yáng)市北門太平間。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章進(jìn)入 C1203 綜采工作面斷層處的刮板輸送機(jī)溜槽內(nèi)作業(yè)，綜采工作面發(fā)生煤壁片幫、頂板冒落，導(dǎo)致作業(yè)人員被埋，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）赤峪煤礦

①依法辦礦、依法生產(chǎn)意識(shí)淡薄。綜采區(qū)安全組織機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足且存在兼職；對(duì) C1203 綜采工作面維護(hù)性推進(jìn)生產(chǎn)未加強(qiáng)管理，對(duì)職工違章作業(yè)制止不力；事故發(fā)生后瞞報(bào)事故。

②赤峪煤礦綜采區(qū)技術(shù)人員編制措施前對(duì) C1203 綜采工作面揭露的斷層未充分分析研究采取有效對(duì)策，對(duì)斷層處作業(yè)要求規(guī)定不明確、不具體，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)性差；赤峪煤礦主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì) C1203 綜采工作面揭露的斷層重視不夠，管理工作存在漏洞。

③勞動(dòng)組織管理混亂。綜采區(qū)安全管理人員配備不足，區(qū)管干部少，只有1名區(qū)長(zhǎng)，2名副區(qū)長(zhǎng)，1名技術(shù)員，區(qū)長(zhǎng)兼綜采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，只負(fù)責(zé)一隊(duì)的工作，四個(gè)綜采隊(duì)實(shí)際上各自為政。未嚴(yán)格執(zhí)行《C1203 綜采工作面過(guò)斷層安全技術(shù)措施》中“過(guò)斷層 期間區(qū)隊(duì)安排區(qū)管跟班重點(diǎn)盯住”的規(guī)定，事故當(dāng)班未安排綜采區(qū)領(lǐng)導(dǎo)跟班；特殊工種數(shù)量不足，安全檢查工、瓦斯檢查工不能做到盯頭、盯面，事故地點(diǎn)當(dāng)班安全檢查工同時(shí)負(fù)責(zé)2個(gè)綜采和2個(gè)掘進(jìn)工作面的安檢工作，事故當(dāng)班安全檢查工未到 C1203 綜采工作面進(jìn)行安全檢查。

④赤峪煤礦未切實(shí)進(jìn)行頂板管理專項(xiàng)整治工作，對(duì)巷道變形、頂板離層、底板鼓起等危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未采取有效措施及時(shí)整改，安全風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，隱患排查不實(shí)不細(xì)。

⑤對(duì)職工安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自保互保意識(shí)差。

（2）金地公司

①金地公司未認(rèn)真履行主體企業(yè)的安全管理責(zé)任，對(duì)赤峪煤礦存在的過(guò)斷層期間未安排綜采區(qū)領(lǐng)導(dǎo)跟班、無(wú)專職安全檢查工、瓦斯檢查工監(jiān)督不到位；在赤峪煤礦C1203綜采工作面被責(zé)令停產(chǎn)期間批準(zhǔn)同意維護(hù)性推進(jìn)生產(chǎn)，未嚴(yán)格對(duì)該工作面加強(qiáng)監(jiān)督管理。對(duì)赤峪煤礦日常安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查督促不力。

②安全組織機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員短缺且兼職。③對(duì)赤峪煤礦瞞報(bào)事故失察。

（3）安全監(jiān)管部門

①煤礦“五人包保小組”未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)赤峪煤礦現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為監(jiān)管存在漏洞，未發(fā)現(xiàn)煤礦事故的瞞報(bào)行為。

②文水縣應(yīng)急管理局對(duì)赤峪煤礦監(jiān)督檢查、災(zāi)害防治監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，督促主體企業(yè)和“五人包保小組”對(duì)赤峪煤礦加強(qiáng)監(jiān)管履職盡責(zé)不力。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任單位處理建議

1.赤峪煤礦井下發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟(jì)損失375.21萬(wàn)元，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議給予赤峪煤礦處罰款人民幣50萬(wàn)元的行政處罰；

2.赤峪煤礦發(fā)生事故后，瞞報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)，建議給予赤峪煤礦處罰款人民幣100萬(wàn)元的行政處罰；

3.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣赤峪煤礦安全生產(chǎn)許可證。

4.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34 號(hào)）第四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)赤峪煤礦實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。