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一、事故概況

2018年6月29日3時(shí)10分許，青海大頭羊煤業(yè)有限公司大頭羊一礦發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失148.63萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月29日夜班（29日0時(shí)至29日8時(shí)），當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)：馬某1；跟班安全員：安某某；跟班隊(duì)長(zhǎng)：馬某2；當(dāng)班班長(zhǎng)：楊達(dá)某某。

2018年6月28日23時(shí)，采煤隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)馬某2組織召開(kāi)班前會(huì)，安排當(dāng)班工作，工作內(nèi)容為調(diào)整工作面支架。當(dāng)班工人共10人，散會(huì)后均入井作業(yè)。入井后，馬某2帶領(lǐng)當(dāng)班班長(zhǎng)楊達(dá)某某對(duì)1141采煤工作面進(jìn)行安全隱患排查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，于是通知當(dāng)班作業(yè)人員從工作面下出口開(kāi)始調(diào)架。6月29日1時(shí)20分左右，下出口調(diào)架完成。1時(shí)30分左右，馬某2組織人員調(diào)試工作面運(yùn)輸溜子，2時(shí)30分左右調(diào)試完成。由于工作面剛形成不久，部分支架架腿安裝不符合要求（不在一條直線上），跟班礦領(lǐng)導(dǎo)馬某1臨時(shí)安排調(diào)整工作面支架架腿，在調(diào)整過(guò)程中部分地方需要擴(kuò)幫，于是帶班隊(duì)長(zhǎng)馬某2安排溜子工馬某3、苗某某等人去1141采煤工作面運(yùn)輸順槽開(kāi)溜子，2時(shí)50分左右，苗某某向溜子工傳達(dá)開(kāi)機(jī)信號(hào)，運(yùn)輸順槽溜子陸續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。3時(shí)10分左右，苗某某聽(tīng)到第三臺(tái)溜子有咔鏈的聲音，隨后第三臺(tái)溜子突然停止，于是苗某某前去查看，發(fā)現(xiàn)第三臺(tái)溜子機(jī)頭側(cè)翻，溜子工馬某3被溜子機(jī)頭擊傷，嘴角有血跡，苗某某詢(xún)問(wèn)馬某3受傷情況，馬某3說(shuō)：“我被溜子機(jī)頭擊中,眼睛看不見(jiàn)了，喘不上氣了”。苗某某立即到工作面切眼通知帶班隊(duì)長(zhǎng)馬某2，馬某2得知情況后通知工作面所有人員及帶班礦領(lǐng)導(dǎo)馬某1，并帶領(lǐng)工作面所有作業(yè)人員迅速趕往事發(fā)地點(diǎn)，詢(xún)問(wèn)受傷情況，馬某3告訴馬某2說(shuō)：“胸部疼痛、眼睛看不見(jiàn)、呼吸困難”，帶班班長(zhǎng)楊達(dá)某某同時(shí)組織其余人員用木板做成一副擔(dān)架，將馬某3運(yùn)送到地面。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

違章作業(yè)，強(qiáng)行開(kāi)啟溜子，導(dǎo)致溜子機(jī)頭側(cè)翻，擊中死者胸部，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）礦井編制的《安全作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》不符合規(guī)定要求。

（2）大頭羊一礦安全教育培訓(xùn)流于形式。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)《青海大頭羊煤業(yè)有限責(zé)任公司（一礦）各崗位操作規(guī)程》不熟悉，沒(méi)有按照操作規(guī)程的要求操作溜子，違章作業(yè)。

（3）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。跟班礦領(lǐng)導(dǎo)馬某1在沒(méi)有安排安全員及時(shí)排查并消除隱患的前提下，臨時(shí)安排擴(kuò)幫，改變當(dāng)班工作內(nèi)容，需要開(kāi)啟溜子，致使溜子工馬某3在溜子卡住時(shí)強(qiáng)行開(kāi)啟溜子，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

煤礦企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，為保障煤礦安全生產(chǎn)工作，必須建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、防范措施及責(zé)任體系，深入排查安全隱患，及時(shí)消除安全隱患，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。

（二）嚴(yán)格制定、執(zhí)行煤礦操作規(guī)程和安全技術(shù)措施

煤礦企業(yè)要進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)行為，嚴(yán)格制定《崗位操作規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等規(guī)程措施，并認(rèn)真組織從業(yè)人員深入學(xué)習(xí)，確保熟練掌握和運(yùn)用。要切實(shí)加大對(duì)《崗位操作規(guī)程》《安全技術(shù)措施》等規(guī)程措施學(xué)習(xí)情況的檢查力度，對(duì)學(xué)習(xí)不到位、考核不合格的要督促進(jìn)行再教育、再學(xué)習(xí)，直至考核通過(guò)并熟練掌握后方可上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格開(kāi)展隱患排查治理，強(qiáng)化提升運(yùn)輸設(shè)備管理

煤礦企業(yè)要按照《青海煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開(kāi)展煤礦“一通三防”等5個(gè)專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察工作的通知》要求，對(duì)照專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察方案內(nèi)容，結(jié)合本企業(yè)實(shí)際，認(rèn)真組織開(kāi)展全面、徹底的自查自糾，對(duì)排查出的問(wèn)題和隱患登記造冊(cè)，逐項(xiàng)落實(shí)整改。特別是對(duì)井下提升運(yùn)輸設(shè)備，要逐臺(tái)、逐套地進(jìn)行排查，確保每臺(tái)、每套設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

（四）強(qiáng)化煤礦安全基礎(chǔ)建設(shè)，深入開(kāi)展事故警示教育

加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。加大培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。采取多種形式開(kāi)展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持全員安全培訓(xùn)與事故警示教育相結(jié)合，推進(jìn)職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓(xùn)一體化。

（五）扎實(shí)開(kāi)展“依法打擊和重點(diǎn)整治煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”

煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，扎實(shí)開(kāi)展好“依法打擊和重點(diǎn)整治煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”，通過(guò)煤礦自檢自改隱患和部門(mén)分類(lèi)分期精準(zhǔn)執(zhí)法，進(jìn)一步加大執(zhí)法檢查力度，解決突出問(wèn)題，打擊整治煤礦違法違規(guī)行為。

（六）強(qiáng)化地方安全監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管力度

大柴旦市場(chǎng)和安全生產(chǎn)監(jiān)管局要加大對(duì)煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，增加檢查的頻次，提高檢查的質(zhì)量，特別是對(duì)近年來(lái)事故多發(fā)企業(yè)，強(qiáng)化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。