來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年3月16日11時50分許，青海省西海煤炭開發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦發(fā)生一起一般生產安全事故，造成1人死亡，1人輕傷。

二、事故發(fā)生經過

2020年3月16日早班（16日5時至13時），當班帶班礦領導：王某1（礦通風副總工）；采掘一隊副隊長（主持工作）、跟班隊長：常某某；采掘一隊當班班長：趙某；采掘一隊現(xiàn)場作業(yè)人員：劉某某、張某某、王某2、趙某；運輸隊副隊長、跟班隊長：王某3；運輸隊當班班長：韓某某；運輸隊現(xiàn)場作業(yè)人員：韓某某、余某某。

2020年3月16日4時15分，運輸隊跟班副隊長王某3組織召開班前會，會議安排當班工作任務是硫化主斜井機尾皮帶，散會后當班工作人員入井開始作業(yè)。5時左右，運輸隊跟班副隊長王某3接到電機車司機雷某電話稱：“一采區(qū)集中煤倉給煤機處有水煤”。隨后，王某3安排韓某某、余某某前往給煤機處觀察。8時左右，二人到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)有水煤從給煤機口處流出，在未執(zhí)行《青海省西海煤炭開發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的情況下，擅自啟動給煤機拉水煤。9時30分左右，二人接完2礦車水煤后，韓某某自己前往主井皮帶機尾硫化皮帶，并安排余某某繼續(xù)接水煤，共接了8車水煤（約4噸）。隨著水煤從給煤機下口陸續(xù)被接出，給煤機上面的碎矸石下方逐漸被掏空。

2020年3月16日8時，先鋒煤礦采掘一隊主持工作的副隊長常某某組織召開了當班班前會，會上安排劉某某、張某某和王某2在班長趙某帶領下負責一采區(qū)集中煤倉下口擴幫處補打錨桿、掛網和架設鋼梁工作。散會后，班長趙某帶領張某某、劉某某和王某2趕往井下作業(yè)現(xiàn)場，于9時10分左右到達集中煤倉內。趙某在現(xiàn)場安排分工：先去處理上班留下來的未鋪設好的錨網，然后打鉆掛網，趙某負責打鉆，張某某負責扶鉆，劉某某負責測量錨桿距離，王某2負責運送材料。隨后，張某某和劉某某、王某2就去處理上班留下來未鋪設好的錨網，約20分鐘后，王某1、常某某等一行人來到集中煤倉內，交代他們如何施工錨桿和掛網，并檢查了現(xiàn)場工作。10時左右，王某1一行人離開現(xiàn)場，趙某等人開始打錨桿，4人均未佩戴保險繩，煤倉內施工現(xiàn)場未搭設施工平臺，4人站在集中煤倉下部碎矸石形成的臺面上施工，先打了兩根錨桿（距離碎矸石面約1.2米），至11時50分左右，開始施工第三根錨桿。此時，劉某某在鉆桿左側測量錨桿距離，張某某在鉆桿右側扶鉆桿，趙某在鉆機后方把鉆機，王某2在趙某的后面1米處，碎矸石形成的臺面突然垮落，致使劉某某和張某某先后滑落至給煤機，造成劉某某被碎矸石全部掩埋，張某某腰部以下被埋。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

作業(yè)現(xiàn)場施工人員未按照安全技術措施要求搭建作業(yè)平臺、系保險繩的情況下，站在碎矸石上違章作業(yè)，致使碎矸石陷落后被掩埋，造成事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）安全技術措施不落實，違規(guī)啟動給煤機。

運輸隊當班作業(yè)人員未執(zhí)行《青海省西海煤炭開發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》規(guī)定，現(xiàn)場作業(yè)人員在未接到調度指令、未經任何請示且未與上部煤倉作業(yè)人員取得聯(lián)系的情況下，擅自啟動給煤機，致使給煤倉下口的碎矸石被掏空。

（2）作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，缺失統(tǒng)一組織和協(xié)調。

采掘一隊當班跟班隊長不在作業(yè)現(xiàn)場，當班班長兼做安全員，無專職安全員，采掘一隊和運輸隊沒有任何溝通，且未與礦調度室聯(lián)系，現(xiàn)場沒有統(tǒng)一調度，管理混亂，安全監(jiān)督缺失。

（3）安全風險管控不嚴，隱患排查治理不實。

該事故發(fā)生在該礦安全大檢查期間，檢查組在事故發(fā)生前檢查過該作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)隱患后沒有及時跟蹤消除，安全大檢查工作流于形式，沒有嚴格分析和管控井下的安全風險，隱患排查治理工作不落實。

（4）安全培訓工作弱化，職工安全意識淡薄。

該礦沒有針對性組織開展《青海省西海煤炭開發(fā)有限責任公司柴達爾先鋒煤礦一采區(qū)集中煤倉下口擴幫施工方案及安全技術措施》的培訓和學習，運輸隊對該措施竟一無所知，導致該隊職工擅自開啟給煤機。礦安全教育培訓不力，培訓質量不高，從業(yè)人員的安全防護意識差，抱有僥幸心理，采掘一隊作業(yè)人員在無安全防護條件下違章作業(yè)，冒險蠻干。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、防范措施及建議

（一）全面落實煤礦企業(yè)安全生產主體責任

煤礦企業(yè)要認真貫徹落實《青海煤礦安全監(jiān)察局 青海省應急管理廳關于健全煤礦企業(yè)主要負責人和技術負責人安全生產責任制的意見》，進一步強化煤礦企業(yè)董事長、總經理、煤礦礦長等主要負責人和技術負責人安全生產責任落實，推動建立健全煤礦企業(yè)安全生產責任體系，保障煤礦依法依規(guī)組織生產建設，構建煤礦安全生產內生長效機制，確保煤礦企業(yè)安全穩(wěn)定發(fā)展。

（二）嚴格制定、執(zhí)行煤礦操作規(guī)程和安全技術措施

煤礦企業(yè)要進一步規(guī)范作業(yè)行為，嚴格制定《崗位操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》《安全技術措施》等規(guī)程措施，并認真組織從業(yè)人員深入學習，確保熟練掌握和運用。要切實加大對《崗位操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》《安全技術措施》等規(guī)程措施學習情況的檢查力度，對學習不到位、考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過并熟練掌握后方可上崗作業(yè)。

（三）嚴格開展隱患排查治理，強化井下作業(yè)現(xiàn)場管理

從公司到煤礦要認真組織開展全面、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改。加強井下作業(yè)現(xiàn)場安全管理，配齊安全員，嚴格執(zhí)行礦領導帶班、區(qū)隊長跟班制度。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展事故警示教育

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業(yè)人員的安全意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發(fā)生原因，舉一反三、警鐘長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業(yè)技能、法律法規(guī)與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）加強地方煤礦安全監(jiān)管，嚴格做好安全防范工作

海北州應急管理局、剛察縣應急管理局要加大對煤礦企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，提升監(jiān)督檢查的效能，特別是對近年來事故多發(fā)企業(yè)，強化安全管控措施，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規(guī)行為。