來源：中國煤炭報(bào)

一、事故概況

2020年9月27日，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元。

二、事故原因

(一)事故直接原因

松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)–63.3m標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒；火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

(二)事故間接原因

1.礦井重生產(chǎn)輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實(shí)際使用了1年零8個(gè)月就磨損嚴(yán)重，該皮帶承擔(dān)礦井4個(gè)回采工作面的煤炭運(yùn)輸任務(wù)，為不影響礦井正常生產(chǎn)，該礦計(jì)劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換。2020年9月2日，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向煤礦機(jī)電副礦長、機(jī)電副總工程師、機(jī)電運(yùn)輸科科長等相關(guān)人員書面報(bào)告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問題和隱患，但相關(guān)人員并未立即回復(fù)。9月3日，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦長反映相關(guān)問題和隱患后，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長和支部書記又當(dāng)面向機(jī)電副礦長、礦長報(bào)告了上述問題和隱患。9月5日，煤礦礦長召集機(jī)電副礦長等到二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山召開現(xiàn)場會，決定對二號大傾角膠帶運(yùn)煤上山進(jìn)行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運(yùn)煤；9月6日，機(jī)電副礦長再次到現(xiàn)場召開會議，研究落實(shí)整改工作。但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識缺失、重生產(chǎn)輕安全，均未實(shí)施停產(chǎn)整治，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護(hù)不及時(shí)，變形損壞，導(dǎo)致皮帶運(yùn)行中灑煤嚴(yán)重，又未及時(shí)清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數(shù)回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火；松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除隱患，致使皮帶長時(shí)間“帶病”運(yùn)行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況，1組壓風(fēng)自救裝置供氣管路有積水；已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關(guān)損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞。

3.松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實(shí)。安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機(jī)膠帶火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強(qiáng)，2020年，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運(yùn)煤上山檢查。渝新能源公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶事故后，公司在事故通報(bào)中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)納入督查范圍，但中心未按公司通報(bào)要求對二號大傾角運(yùn)煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)進(jìn)行檢查。

4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實(shí)。近年來事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未采取有效措施加強(qiáng)和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作。機(jī)運(yùn)安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機(jī)浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴(yán)重等隱患未及時(shí)消除。公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機(jī)斷帶、斷軸事故后，雖然下發(fā)了事故通報(bào)，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機(jī)事故隱患。

5.重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。集團(tuán)對煤礦安全實(shí)行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化；近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻，未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾；對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發(fā)生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團(tuán)規(guī)定對二級公司進(jìn)行通報(bào)問責(zé)。經(jīng)營指標(biāo)下達(dá)不合理，礦井生產(chǎn)頭面多。

6.帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點(diǎn)的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項(xiàng)調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品；重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價(jià)和交貨驗(yàn)收違規(guī)等問題。

7.屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。