來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年3月8日12時50分，窯街煤電集團有限公司三礦(以下簡稱三礦)五一風井井口以下571米處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，受傷1人，直接經(jīng)濟損失91.75萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年3月8日5時10分，項目部值班隊長馬登峰主持召開班前會，當班共出勤10人，會上強調(diào)了安全注意事項。約5時40分工作人員陸續(xù)到達五一風井工作地點，跟班隊長張文澤和班長楊彥平進行了“敲幫問頂”工作，并對巷道內(nèi)的安全情況進行了全面檢查。張文澤和楊彥平使用釬子撬巷道左幫的石柱背板，沒有撬動，張文澤、楊彥平、跟班安檢員程喜三人認為石柱背板結(jié)實可靠無需按措施要求首先拆除。隨后張文澤安排當班作業(yè)人員進行出渣工作，出渣16車后張文澤組織施工起底眼，其中張文澤、楊彥平、王崇鑫、趙祖江分左右兩組在工作面施工底部、幫部炮眼，其余6人在一、二級提升處提運渣車。12時40分左右，張文澤在施工完巷道左側(cè)底部炮眼后，安排王崇鑫、趙祖江將耙裝機后的炮泥提前運至工作面，自己去打電話匯報工作并通知項目部安排放炮員下井放炮，12時50分，石柱背板傾倒，將搬運炮泥的王崇鑫、趙祖江兩人壓倒。

(二)搶險救援過程

兩人被墻體垮落的石塊壓住后，王崇鑫聽到有人大喊“石柱墻倒了，人被壓在下面了”,并看到楊彥平去搬壓在趙祖江上半身的小石塊，與此同時，張文澤帶班組其他成員也趕到現(xiàn)場展開救援，現(xiàn)場跟班安檢員程喜立即向調(diào)度室和項目部匯報了事故情況，調(diào)度室隨即向礦領(lǐng)導匯報，并啟動應急預案。13時05分項目部安排的人員趕到了現(xiàn)場，將王崇鑫、趙祖江救出，并用簡易擔架于13時25分將兩人運送出井，項目部地面人員立即將兩人送往蘭州市第五醫(yī)院進行救治。15時35分，趙祖江經(jīng)搶救無效死亡，王崇鑫生命體征平穩(wěn)。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員未拆除原左側(cè)巷道石柱背板，也未采取加強支護措施，直接施工起底炮眼，破壞了原有應力平衡，導致原有支護石柱背板失穩(wěn)傾倒，將趙祖江、王崇鑫砸倒致傷。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。班前會沒有針對性的強調(diào)1760-1730段起底工作需要注意的相關(guān)事項?，F(xiàn)場未辨識出事故地點存在的安全風險，隱患排查治理不到位，未嚴格按照《三礦通風系統(tǒng)改造工程五一風井施工補充安全技術(shù)措施》施工。三礦派遣無證安檢員上崗，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，導致現(xiàn)場安全檢查時沒有及時發(fā)現(xiàn)、排除事故隱患。

2.科貝德公司對五一風井改造工程管理不規(guī)范。違規(guī)使用勞務派遣人員，違規(guī)招錄工作人員且未按規(guī)定進行安全培訓。對項目部管理不到位，未發(fā)現(xiàn)項目部領(lǐng)導帶班下井制度落實不到位等隱患。

3.三礦安全生產(chǎn)管理責任落實不到位。僅在承包合同中將項目部納入統(tǒng)一管理體系，實際并未對項目部從業(yè)人員的招錄、培訓、派遣工作進行管理、審核。未將五一風井改造工程納入現(xiàn)場安全管理體系，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查責任未落實。

4.安全培訓教育落實不徹底。項目部從業(yè)人員多為初中以下學歷，且操作規(guī)程培訓落實不徹底，相關(guān)規(guī)程和措施學習貫徹不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，遵章守紀觀念不強，風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清，導致冒險作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，并結(jié)合《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定報告》結(jié)論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

(四)事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故為頂板事故。

四、防范措施

(一)加強現(xiàn)場安全管理。各級現(xiàn)場安全管理人員要切實承擔崗位職責，提高班前會的質(zhì)量，提前辨識崗位風險，讓當班的每一名作業(yè)人員清楚現(xiàn)場的風險點和隱患。五一風井改造工程必須根據(jù)現(xiàn)場實際，及時修訂規(guī)程措施，并嚴格落實。

(二)嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任。三礦要加強發(fā)包工程項目及施工人員管理，依法簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，依法落實安全生產(chǎn)責任，杜絕“以包代管”。要將在本礦施工的人員納入統(tǒng)一管理，依法規(guī)范用工形式，確保井下安全生產(chǎn)。

(三)加強職工安全教育培訓。嚴格新招職工的準入門檻，嚴格按要求做好職工安全教育培訓工作，嚴禁弄虛作假。提高職工危險源辨識能力和自保互保意識，讓安全意識傳導至每一位作業(yè)人員，落實到每一個具體工作環(huán)節(jié)和崗位，教育職工在排除風險、確認安全的前提下作業(yè)。同時要加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職盡責能力和責任心。

(四)嚴格遵守事故上報程序。煤礦事故發(fā)生后煤礦負責人要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置方法》的要求，根據(jù)事故等級在事故發(fā)生后1小時內(nèi)逐級上報至相應的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及煤礦安全監(jiān)察局。

(五)深刻吸取事故教訓，立即開展安全風險管控和安全隱患排查治理專項整治，進一步加強五一風井改造工程技術(shù)管理工作。五一風井施工年代久遠，巷道變形嚴重，為防止五一風井發(fā)生大面積頂板垮落事故，三礦要對五一風井改造工程已完工巷道頂板支護強度進行驗證，對已完工的巷道進行實名現(xiàn)場核查驗收，明確驗收責任人，確保工程質(zhì)量，對不符合要求段巷道進行標記，并在復工時首先對此段巷道進行補強支護。

(六)窯街煤電集團要組織相關(guān)部門對所屬煤礦立即開展安全生產(chǎn)大檢查，要嚴格貫徹落實《國務院關(guān)于預防煤礦安全生產(chǎn)事故的特別規(guī)定》的相關(guān)要求，嚴禁將井下采掘工作面及井巷維修作業(yè)作為獨立工程對外發(fā)包。對合規(guī)的發(fā)包工程要重點針對外包隊伍施工單位的資質(zhì)、人員進行全面核查，對不符合要求的施工單位予以解除合同，對不符合要求的施工人員予以清退。同時督促各煤礦積極開展自查自改活動，吸取三礦“3·8”事故及近期國家礦山安全監(jiān)察局通報的典型事故教訓，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生。