來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦(以下簡稱石屏一礦)13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產(chǎn)，該礦還安排了調(diào)度室主任宋以均到該工作面蹲點監(jiān)督安全工作。該工作面當(dāng)班的工作任務(wù)是擴(kuò)刷煤壁、支護(hù)頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達(dá)13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當(dāng)班的工作分工是，班長唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段(32^#支架以下)作業(yè)，張遠(yuǎn)飛等3人負(fù)責(zé)在工作面機(jī)巷負(fù)責(zé)開運(yùn)輸設(shè)備;另一名班長黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段(38^#支架以上)及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。9時12分后，因機(jī)巷橋式轉(zhuǎn)載機(jī)發(fā)生故障，溜子司機(jī)張遠(yuǎn)飛叫班長唐忠貴到機(jī)巷處理溜子故障;其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸(開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機(jī)巷的人員啟動刮板輸送機(jī)運(yùn)矸，隨后帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛也抵達(dá)工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。10時28分，37^#與38^#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當(dāng)作業(yè)人員撤離到42^#支架處時，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時快速向工作面下方流去，導(dǎo)致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當(dāng)徐正元撤離至47^#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風(fēng)險識別管控和現(xiàn)場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的破壞。特別是受兩條正斷層(F3619g2和F3619g3)切割形成地壘構(gòu)造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強(qiáng)度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應(yīng)力區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開始反復(fù)處理被“壓死”支架，長達(dá)53天時間未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險可能帶來的安全威脅認(rèn)識不足，未能采取相應(yīng)的有效措施來避免事故發(fā)生。二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52名作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊實際在冊人員僅42人，無法按計劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準(zhǔn)備工作不充分，特別是在抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調(diào)整該巷道方位，導(dǎo)致工作面上下兩段刮板運(yùn)輸機(jī)對接后不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響了工作面的正常推進(jìn)。三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1-9月生產(chǎn)原煤40.07萬噸(僅為核定生產(chǎn)能力的1/3)，較去年同期下降22.7%，經(jīng)營收入及安全費(fèi)用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復(fù)雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護(hù)式液壓支架使用年限已超過7年，設(shè)備老化嚴(yán)重。四是安全教育不力，培訓(xùn)無針對性。該礦對職工的培訓(xùn)方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓(xùn)。特別是從掘進(jìn)隊先后抽調(diào)30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開展轉(zhuǎn)崗安全培訓(xùn)教育。礦井普遍存在以會代訓(xùn)現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境和災(zāi)害情況認(rèn)識不夠，應(yīng)對和處置災(zāi)變的能力不足。五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負(fù)擔(dān)重、經(jīng)營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴(yán)重?，F(xiàn)有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗不足，隱患排查、專項整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實到位。六是出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化(集團(tuán))有限責(zé)任公司、瀘州市工投集團(tuán)、瀘州市國有資本運(yùn)營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致安全生產(chǎn)責(zé)任不清，出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范及整改措施建議

(一)石屏一礦要切實加強(qiáng)地質(zhì)保障工作，優(yōu)化采掘布置一是對地測部門增配相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和儀器設(shè)備，建立健全地測工作規(guī)章制度;二是要加強(qiáng)地質(zhì)資料的收集及審查力度，地質(zhì)技術(shù)文件的相關(guān)要件必須齊全且真實可靠;三是立即開展地質(zhì)補(bǔ)充調(diào)查與勘探工作，進(jìn)一步查明構(gòu)造、煤層、瓦斯、水文地質(zhì)等情況，為采掘活動提供可靠的依據(jù);四是采掘工作面的布置要盡量避開斷層、應(yīng)力集中區(qū)和充水地帶等地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜區(qū)域，保證采掘工作面能夠完整、連續(xù)作業(yè)。

(二)石屏一礦要加強(qiáng)重大災(zāi)害防治，調(diào)整生產(chǎn)計劃一是要認(rèn)真研究、科學(xué)設(shè)計，合理選擇確定治災(zāi)方式方法，建立完善礦井重大災(zāi)害治理的格局，進(jìn)一步加強(qiáng)瓦斯和水害治理;二是要嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行“一礦一策”“一面一策”災(zāi)害治理措施，強(qiáng)力推行保護(hù)層開采，做到“有保必?！?三是要重點推進(jìn)“三年掘進(jìn)補(bǔ)欠重點工程”，切實保障掘進(jìn)、抽采鉆孔進(jìn)尺“雙達(dá)標(biāo)”;四是在掘進(jìn)、抽采滯后的情況下必須要減面、減產(chǎn)，確保掘、抽、采的平衡。

(三)石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴(yán)格風(fēng)險管控一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個環(huán)節(jié)找根源，落實責(zé)任;對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴(yán)格考核。二是要強(qiáng)化隱患整治的過程管理，要對施工順序、勞動定員、災(zāi)害預(yù)案等生產(chǎn)組織進(jìn)行充分研究和論證，管控到位。三是要進(jìn)一步研究采掘工作面過斷層和破碎帶等特殊地質(zhì)構(gòu)造的支護(hù)方式，因地制宜制定有針對性的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格風(fēng)險管控。四是要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施在生產(chǎn)現(xiàn)場得到有效落實。

(四)石屏一礦要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提升員工素質(zhì)一是根據(jù)煤礦災(zāi)害實際情況，開展職工安全教育專項培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，增強(qiáng)職工自保互保意識，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴(yán)格按照培訓(xùn)計劃組織全礦職工開展災(zāi)害辨識及應(yīng)急處置的培訓(xùn)工作，確保全礦職工熟知頂板來壓預(yù)兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個作業(yè)點的避災(zāi)路線，確保災(zāi)害前能及時撤人，災(zāi)害中能快速自救、逃生。三是要改進(jìn)培訓(xùn)方式，采取形式多樣、職工樂于接受的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

(五)古敘煤田公司及石屏一礦要強(qiáng)化安全生產(chǎn)投入保障，提升本質(zhì)安全一是要制定穩(wěn)定和吸引專業(yè)人才的制度機(jī)制，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，儲備人才隊伍;二是要充實一線礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動組織;三是要切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)方面人、財、物的基礎(chǔ)保障，根據(jù)實際情況合理下達(dá)各項安全生產(chǎn)指標(biāo);四是要牢固樹立“科技興安”的理念，要充分引入現(xiàn)有先進(jìn)的科技手段、設(shè)備設(shè)施，提升礦井本質(zhì)安全水平。

(六)古敘煤田公司及石屏一礦要切實落實企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防各類事故要擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關(guān)系，牢固樹立安全紅線意識，真正擔(dān)負(fù)起預(yù)防生產(chǎn)安全事故的主體責(zé)任。要依法健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)滿足安全工作需要的安全管理和工程技術(shù)人員，健全完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，全面落實各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制。要緊緊圍繞“查大系統(tǒng)、治大災(zāi)害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開展技術(shù)審查和專項整治，規(guī)范重大災(zāi)害防治效果評判，強(qiáng)化現(xiàn)場管控，及時整治消除安全隱患，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(七)理順安全生產(chǎn)責(zé)任體系，狠抓安全管理瀘州市國資委要在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，簡化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關(guān)系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，切實履行出資人法定義務(wù)和安全監(jiān)管職責(zé)，推動古敘煤田公司債務(wù)化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實安全措施。