來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2020年11月11日2時(shí)36分，山西朔州平魯區(qū)茂華萬通源煤業(yè)有限公司(以下簡稱萬通源煤業(yè))發(fā)生一起較大透水事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失2570萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年11月10日21時(shí)30分，106隊(duì)夜班8名員工張義、吳光新、賈兵平、賈永紅、段志富、李向軍、孫六、趙榮志來到礦1號(hào)樓五層會(huì)議室，由隊(duì)長郭明龍組織召開了班前會(huì)。

22時(shí)30分左右，張義等8人一起下井，大約23時(shí)左右到達(dá)井下40108運(yùn)輸順槽作業(yè)地點(diǎn)，其中張義負(fù)責(zé)40108運(yùn)輸順槽帶式輸送機(jī)，吳光新負(fù)責(zé)40108工作面聯(lián)絡(luò)巷簡易帶式輸送機(jī)，賈兵平負(fù)責(zé)一采泄水巷運(yùn)煤鐵溜，其余5人在40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面迎頭工作。

10日23時(shí)至11日2時(shí)，張義等8人主要進(jìn)行帶式輸送機(jī)的維修工作;11日2時(shí)10分左右，開始進(jìn)行40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面掘進(jìn)。

11日2時(shí)36分，張義聽到一聲巨響，隨即有風(fēng)吹出，帶式輸送機(jī)也自動(dòng)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，他感覺到有水涌出，隨即邊跑邊喊道：“出水了，趕快跑”，吳光新和賈兵平聽到喊話后也隨他一起往外跑，并在一采輔助回風(fēng)巷溜煤眼處遇到綜掘隊(duì)電工劉志剛;11日2時(shí)39分，4人一起跑到了位于一采區(qū)北軌道大巷與一采區(qū)輔助回風(fēng)巷聯(lián)絡(luò)巷二部車場電話處，由劉志剛向調(diào)度室匯報(bào)：“106隊(duì)迎頭打出水來了，里面還有5個(gè)人沒出來”;11日2時(shí)55分左右，值班調(diào)度員武斌、信息員史世強(qiáng)分別通過調(diào)度電話和語音廣播通知井下所有工人立即撤離。

截止2020年11月11日4點(diǎn)30分，透水事故后安全升井86人，40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面其余5名作業(yè)人員被困。

三、事故原因分析

(一)原因分析

經(jīng)論證分析、技術(shù)鑒定：萬通源煤業(yè)井田內(nèi)4^#煤層存在調(diào)查采空積水區(qū)15處，積水總面積約45236m²，積水總量約84538m³，是導(dǎo)致本次較大透水事故的條件基礎(chǔ);地面瞬變電磁探測對(duì)老空區(qū)積水邊界勘查不清，老空水“三線”標(biāo)注不合理，礦井對(duì)井田內(nèi)老空區(qū)采掘分布和積水范圍不清，在本次事故透水點(diǎn)附近未顯示有老空區(qū)和老空水，透水點(diǎn)位于老空水“三線”范圍之外;未按照《煤礦防治水細(xì)則》和山西省防治水相關(guān)規(guī)定對(duì)40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面周邊老空區(qū)進(jìn)行探放水設(shè)計(jì)，在距透水點(diǎn)最近5號(hào)鉆場及迎頭僅布置10個(gè)探放水鉆孔，鉆孔數(shù)量及間距不符合《煤礦防治水細(xì)則》第四十三條規(guī)定①;探放水鉆孔未按照設(shè)計(jì)施工，探放水鉆孔深度不夠，5號(hào)鉆場探放水設(shè)計(jì)要求鉆場布置5個(gè)鉆孔，鉆孔深度100-101m，實(shí)際上5號(hào)鉆場施工6個(gè)鉆孔，迎頭施工4個(gè)鉆孔，鉆場探放水鉆孔深度38-90m;未按照“長短探結(jié)合”相關(guān)規(guī)定及設(shè)計(jì)進(jìn)行短探，5號(hào)鉆場探放水短探設(shè)計(jì)技術(shù)要求在迎頭補(bǔ)打5個(gè)短探鉆孔，設(shè)計(jì)孔深20m，實(shí)際上未發(fā)現(xiàn)有短探鉆孔痕跡，也沒有短探鉆孔施工相關(guān)記錄，短探鉆孔未按設(shè)計(jì)施工;未執(zhí)行井下瞬變電磁超前成果報(bào)告探100m掘70m的要求，40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)至353m時(shí)應(yīng)進(jìn)行下一次超前物探，透水點(diǎn)位于40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面385.30m處，已超過規(guī)定超前物探距離;40108運(yùn)輸順槽超允許掘進(jìn)距離掘進(jìn)，未按照安全技術(shù)要求留足超前距，5號(hào)鉆場專項(xiàng)探放水總結(jié)及效果評(píng)價(jià)報(bào)告效果分析評(píng)價(jià)中技術(shù)要求允許掘進(jìn)30m，超前距66m，實(shí)際掘進(jìn)中超過允許掘進(jìn)距離49m未進(jìn)行下一次長探施工，掘進(jìn)作業(yè)時(shí)直接掘透老巷造成透水。

(二)事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為水害事故。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面前方及東側(cè)區(qū)域存在老空區(qū)、廢棄巷道和大量老空積水，該礦未按防治水相關(guān)規(guī)定進(jìn)行探放，掘進(jìn)時(shí)超出允許掘進(jìn)距離直接掘透廢棄巷道，導(dǎo)致大量老空水瞬間涌出造成事故。

2.間接原因

(1)萬通源煤業(yè)托管雙方安全責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)布置掘進(jìn)工作面并承包轉(zhuǎn)包，且對(duì)其探放水工作放任不管，致其冒險(xiǎn)組織巷道掘進(jìn)。

萬通源煤業(yè)托管雙方對(duì)防治水工作極不重視，在礦井井田內(nèi)存在大量采空區(qū)、廢棄巷道和積水，老空區(qū)位置、范圍及積水情況未探查清楚的情況下，仍違規(guī)布置掘進(jìn)工作面;未按照《煤礦防治水細(xì)則》及山西省煤礦防治水的有關(guān)規(guī)定編制、審批探放水設(shè)計(jì)，未做到“三專兩探一撤”和“探掘分離”。

萬通源煤業(yè)托管雙方將40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面違規(guī)承包轉(zhuǎn)包，違規(guī)在一采區(qū)東翼多布置掘進(jìn)工作面;萬通源煤業(yè)(承托方)安全管理不到位，現(xiàn)場管理混亂，對(duì)40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面探放水工作管理缺失，未對(duì)106隊(duì)作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，未落實(shí)上級(jí)公司停止作業(yè)指令，通過40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面不上圖、甲烷和一氧化碳等傳感器數(shù)據(jù)不上傳、上級(jí)檢查時(shí)打設(shè)密閉等手段蓄意隱瞞40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面逃避監(jiān)管檢查，發(fā)現(xiàn)管控106隊(duì)無法真正落實(shí)到位后又不及時(shí)向平魯區(qū)人民政府及應(yīng)急管理部門正式報(bào)告，失管失控，聽之任之;萬通源煤業(yè)(委托方)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)萬通源煤業(yè)(承托方)與106隊(duì)存在的管理“兩張皮”情況監(jiān)督不力，對(duì)井下存在的40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面未按規(guī)定探放水等安全隱患未督促整改落實(shí)，未監(jiān)督萬通源煤業(yè)(承托方)落實(shí)上級(jí)公司下達(dá)的停止作業(yè)指令。

(2)華電煤業(yè)山西分公司未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)

對(duì)萬通源煤業(yè)違規(guī)布置40108工作面進(jìn)行批復(fù);未發(fā)現(xiàn)萬通源煤業(yè)將40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面違規(guī)承包轉(zhuǎn)包、甲烷和一氧化碳等傳感器數(shù)據(jù)不上傳、部分入井人員不攜帶定位卡等安全隱患;對(duì)40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面下達(dá)停止作業(yè)指令后跟蹤落實(shí)不力。

(3)龍礦集團(tuán)山西分公司未認(rèn)真履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)發(fā)現(xiàn)40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面工程違規(guī)承包轉(zhuǎn)包、不按探放水設(shè)計(jì)進(jìn)行探放水等重大安全隱患后，雖然對(duì)萬通源煤業(yè)(承托方)下達(dá)了停止作業(yè)指令，但監(jiān)督落實(shí)不力，至事故發(fā)生也再未跟蹤落實(shí)。

(4)平魯區(qū)應(yīng)急管理局安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位

未發(fā)現(xiàn)萬通源煤業(yè)存在隱瞞40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包等違法行為;對(duì)煤礦安全監(jiān)管二組(五人小組)疏于管理;煤礦安全監(jiān)管二組(五人小組)長時(shí)間未發(fā)現(xiàn)萬通源煤業(yè)存在隱瞞40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包等違法行為以及40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面未按規(guī)定探放水等重大安全隱患。

(5)朔州市應(yīng)急管理局對(duì)萬通源煤業(yè)執(zhí)法檢查不到位

朔州市應(yīng)急管理局綜合行政執(zhí)法隊(duì)執(zhí)法檢查中未發(fā)現(xiàn)萬通源煤業(yè)存在隱瞞40108運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包等違法行為。

(6)市、區(qū)兩級(jí)政府貫徹落實(shí)黨和國家關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策不到位

朔州市人民政府未嚴(yán)格落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦分級(jí)分類安全監(jiān)管監(jiān)察辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2020〕22號(hào))要求，對(duì)平朔集團(tuán)以外的中央企業(yè)所屬15座煤礦實(shí)行“市縣共管、各負(fù)其責(zé)”的共同直接監(jiān)管。

平魯區(qū)人民政府未深刻汲取近期全國發(fā)生的煤礦事故教訓(xùn)特別是近期全省發(fā)生的煤礦事故教訓(xùn)，對(duì)屬地整體托管煤礦存在的深層次、根本性問題研究不夠，幫助協(xié)調(diào)不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、防范措施和整改建議

(一)萬通源煤業(yè)

1.樹牢紅線意識(shí)，強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)。萬通源煤業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻汲取本起事故教訓(xùn)，增強(qiáng)法治意識(shí)、強(qiáng)化法制觀念，做到依法辦礦、依法管礦。要依法、合規(guī)、合理布置采掘工作面，嚴(yán)格按批準(zhǔn)的采掘計(jì)劃組織生產(chǎn);如實(shí)填繪圖紙資料，嚴(yán)禁隱瞞采掘工作面;規(guī)范勞動(dòng)用工，按要求簽訂勞動(dòng)合同;嚴(yán)格施工隊(duì)伍管理，嚴(yán)禁將井下采掘工作面和井巷維修工程作為獨(dú)立工程對(duì)外承包轉(zhuǎn)包。要堅(jiān)決執(zhí)行上級(jí)企業(yè)和地方安全監(jiān)管部門檢查要求，認(rèn)真整改各類隱患，杜絕事故發(fā)生。

2.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定要求，加強(qiáng)防治水工作。萬通源煤業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)采空區(qū)及積水調(diào)查工作，查清井田內(nèi)及周邊采空區(qū)及積水情況，嚴(yán)格探放水“三線”管理，受老空水威脅嚴(yán)重的區(qū)域加大探放水“三線”外推距離和密度;認(rèn)真執(zhí)行《煤礦防治水細(xì)則》及山西省煤礦防治水有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持“預(yù)測預(yù)報(bào)、探掘分離、有掘必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，遵循“物探先行、化探跟進(jìn)、鉆探驗(yàn)證”的綜合探測程序，堅(jiān)決做到“三專兩探一撤”;嚴(yán)格探放水設(shè)計(jì)編制、審批，針對(duì)厚煤層防治老空水的特點(diǎn)，保證鉆孔的密度和超前距滿足探放水要求;加強(qiáng)探放水施工管理，嚴(yán)禁使用非專用鉆機(jī)，嚴(yán)禁非專職探放水人員上崗作業(yè);嚴(yán)格探放水驗(yàn)收，推行探放水鉆孔施工視頻監(jiān)控管理，確保探放水鉆孔施工到位;積極引入長距離水平鉆進(jìn)技術(shù)，探索老空水探查與治理的新技術(shù)與新方法。

3.強(qiáng)化安全管理，夯實(shí)安全基礎(chǔ)。萬通源煤業(yè)要加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)井下作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)或者不合格的人員不得上崗作業(yè);加強(qiáng)人員出入井管理，入井人員必須攜帶人員定位卡，確保人卡一致;加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的管理，按規(guī)定安設(shè)各類傳感器，并確保數(shù)據(jù)正常上傳。

4.嚴(yán)格履行各自職責(zé)，確保安全管理不留空檔。萬通源煤業(yè)托管雙方要嚴(yán)格執(zhí)行國家煤礦安全監(jiān)察局印發(fā)的《煤礦整體托管管理辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2019〕47號(hào))的規(guī)定，規(guī)范整體托管合同簽訂。委托方要認(rèn)真履行保證安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，定期實(shí)施監(jiān)督檢查，保證安全生產(chǎn)投入;承托方要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，全面負(fù)責(zé)安全、生產(chǎn)、技術(shù)等各項(xiàng)工作;確保托管雙方的安全責(zé)任真正落實(shí)到位。

5.結(jié)合實(shí)際，做好終止整體托管合同的相關(guān)事宜。在辦理終止整體托管時(shí)，托管雙方要制定終止整體托管合同的具體實(shí)施方案，落實(shí)切實(shí)可行的保障措施，有序做好相關(guān)工作，保證安全生產(chǎn)。

(二)萬通源煤業(yè)托管雙方的上級(jí)企業(yè)

華電煤業(yè)山西分公司、龍礦集團(tuán)山西分公司要提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，深刻汲取事故教訓(xùn)，把生命安全放在首位，充分發(fā)揮央企和大集團(tuán)的人才、資金、技術(shù)優(yōu)勢，切實(shí)履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，層層傳導(dǎo)壓力，加強(qiáng)對(duì)所屬地方煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任的監(jiān)督檢查; 要切實(shí)把安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)到位， 堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。托管雙方的上級(jí)企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)托管煤礦的監(jiān)督管理，把托管煤礦納入本單位統(tǒng)一管理，加大所屬礦井的日常安全檢查力度，對(duì)重大事項(xiàng)要嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為和重大安全隱患要跟蹤督促整改落實(shí)，確保監(jiān)督管理到位。結(jié)合有關(guān)工作情況，采取措施，監(jiān)督托管雙方制定終止整體托管合同的具體實(shí)施方案并予以落實(shí)。

(三)市、縣人民政府及安全監(jiān)管部門

朔州市、平魯區(qū)人民政府要認(rèn)真貫徹黨和國家關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)印發(fā)的《全國安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃》(安委〔2020〕3號(hào))的要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，不斷強(qiáng)化“紅線”意識(shí)，堅(jiān)決扛起地方政府監(jiān)管責(zé)任，深入研究解決煤礦安全生產(chǎn)方面存在的深層次、根本性問題，采取有效措施，幫助煤礦企業(yè)解決整體托管中存在的問題，著力構(gòu)建安全生產(chǎn)長效機(jī)制，嚴(yán)防各類煤礦事故發(fā)生。朔州市人民政府要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99號(hào))和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦分級(jí)分類安全監(jiān)管監(jiān)察辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2020〕22號(hào))，認(rèn)真落實(shí)中央企業(yè)煤礦必須由市級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門負(fù)責(zé)安全監(jiān)管的要求，做實(shí)做細(xì)煤礦安全監(jiān)管工作。

朔州市、平魯區(qū)安全監(jiān)管部門要以本起事故為鏡鑒，舉一反三，結(jié)合全市應(yīng)急系統(tǒng)當(dāng)前正在開展的“四風(fēng)”問題專項(xiàng)治理，在煤炭企業(yè)深入開展警示教育;堅(jiān)決落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求，全面開展煤礦安全隱患大排查;堅(jiān)決扛起地方煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，以嚴(yán)細(xì)深實(shí)的作風(fēng)，加大煤礦安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)對(duì)煤礦安全監(jiān)管組及包礦安監(jiān)員的管理，倒逼煤礦安全監(jiān)管組及包礦安監(jiān)員責(zé)任落實(shí)，發(fā)現(xiàn)危及煤礦安全生產(chǎn)的違法違規(guī)行為和重大安全隱患，必須立即采取措施，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門，堅(jiān)決糾治安全監(jiān)管中的形式主義、官僚主義，切實(shí)提升煤礦安全管理水平和治理效能。要采取有效措施，解決轄區(qū)內(nèi)整體托管煤礦長期存在的安全隱患;要加大執(zhí)法檢查工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)礦井存在的隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、未按規(guī)定探放水、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包、現(xiàn)場管理混亂等違法違規(guī)行為予以嚴(yán)厲打擊。