來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月10日18時11分，新疆昌吉州呼圖壁縣白楊溝豐源煤礦（以下簡稱豐源煤礦）發(fā)生重大透水事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失7067.2萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

4月10日15時左右，綜掘八隊、綜掘三隊各自召開班前會，安排當班回風順槽、運輸順槽掘進作業(yè)。運輸順槽進行探放水鉆探作業(yè)。當班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長嚴青平。

15時30分前后，嚴青平和27名工人入井。綜掘八隊張明亮等10人在回風順槽掘進作業(yè)，綜掘三隊曹全力等7人在運輸順槽掘進作業(yè)，探水隊陳廣星等3人在運輸順槽第九循環(huán)鉆場施工探放水鉆孔，安全員王繼喜、瓦檢員鮮改林、陳孟輝進行巡檢，水泵工黃廣華到水泵房抽水，皮帶司機楊孝元到運輸上山煤倉口開皮帶。單軌吊司機焦穩(wěn)斌、呂文燦向井下運送完材料后，于17時升井。17時10分左右，防治水技術(shù)員劉江入井到達運輸順槽第九鉆場檢查鉆孔施工情況。

17時50分左右，王繼喜與鮮改林共同檢查泄水巷密閉墻處瓦斯?jié)舛取?8時1分，王繼喜到二部皮帶機頭用電話向安監(jiān)科匯報檢查情況。18時8分，鮮改林來到回風順槽口五岔門（回風順槽與軌道上山交岔處），用電話向通風副總胡一明報告瓦斯檢查情況。

18時11分許，回風順槽迎頭甲烷傳感器信號上傳中斷，煤礦監(jiān)控中心站系統(tǒng)報警。在回風順槽二部皮帶機頭作業(yè)的司機林象雨突然聽到迎頭方向傳來“嘭”的一聲悶響，隨后皮帶松弛，電機斷電，照明燈熄滅，同時感覺風量增大、明顯變涼，立即向迎頭打電話，電話發(fā)出忙音，意識到出事了，扔下電話就向外跑。跑出回風順槽后，看到鮮改林、王繼喜、一部皮帶司機陳根秋在五岔門，遂急忙喊“老王，迎頭出事了，趕緊跑”。王繼喜拿起電話準備向調(diào)度室匯報，同時看見水從順槽流出，隨即放下電話大喊“跟我走，出事了，趕緊跑”。陳根秋、林象雨、王繼喜3人沿著軌道上山向上跑逃生，鮮改林反方向朝下往井底車場跑去。

18時11分許，當班監(jiān)控員孔小苗發(fā)現(xiàn)大屏顯示回風順槽迎頭甲烷傳感器斷線，同時回風順槽故障閉鎖動力電斷電，立即向當班調(diào)度員李建沛匯報；匯報完后發(fā)現(xiàn)回風順槽其他傳感器短時間內(nèi)陸續(xù)斷線。李建沛立即向回風順槽打電話，但無人接聽；隨即電話報告地面值班領(lǐng)導(dǎo)朱士安。

18時13分許，劉江從運輸順槽掘進面給總工鄭堅電話匯報請示工作，尚未覺察井下出現(xiàn)異常。18時14分10秒，孔小苗給運輸順槽一部皮帶機頭打電話，向司機王小平詢問是否看見瓦檢員或安全員，并讓他們給調(diào)度室回電話；隨后給回風順槽二部皮帶機頭處打電話，未接通。此時，孔小苗和李建沛從集中皮帶機尾工業(yè)視頻中發(fā)現(xiàn)有兩人自運輸上山繞道向井底車場跑，從井底車場工業(yè)視頻中發(fā)現(xiàn)有水涌過來。

18時15分20秒，李建沛向運輸順槽工作面打電話，通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)嚴青平“回順透水了，抓緊撤人”。

瓦檢員陳孟輝在中央水泵房檢查完氣體后，走到通道口發(fā)現(xiàn)井底車場有水涌過來，返回泵房于18時15分39秒向調(diào)度室報告，李建沛告訴他立即撤出井下。陳孟輝、黃廣華從管子道進入副斜井升井。

運輸上山皮帶機司機楊孝元在集中皮帶機頭作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)風速變大、面部感到刺冷，給運輸順槽一部皮帶機頭司機王小平打電話無人接聽。發(fā)現(xiàn)整個巷道出現(xiàn)水霧，巷道內(nèi)設(shè)備停電。楊孝元感到胸悶，遂戴上自救器進入軌道上山，從斜風井升井。

18時17分，李建沛打電話向礦長楊亞杰報告井下透水情況。同時，從避難硐室工業(yè)視頻上發(fā)現(xiàn)鮮改林進入避難硐室，遂打電話詢問情況，與鮮改林通話31秒后突然中斷。視頻顯示，18時20分許，避難硐室進水，鮮改林先撥打電話，隨后打開壓風自救裝置；18時21分許，避難硐室視頻信號中斷。

18時21分許，全礦井斷電。楊亞杰立即安排打開風井防爆門，機電科長陳令奎趕往地面變電所恢復(fù)了地面供電。18時27分許，王繼喜從風井逃生升井后，立即向調(diào)度室電話匯報井下透水。陳根秋、林象雨隨后升井。

事故發(fā)生后，6人安全升井，21人被困井下。

三、事故原因和性質(zhì)?

（一）事故直接原因

B4W01回風順槽掘進至1056.6m（平距）時，掘進迎頭與白楊樹煤礦1號廢棄軌道上山之間的煤柱僅有1.8m。煤礦違章指揮、冒險組織掘進作業(yè)，在老空積水壓力和掘進擾動作用下，白楊樹煤礦老空水突破有限煤柱，通過1號廢棄軌道上山潰入豐源煤礦B4W01回風順槽，造成重大透水淹井事故。

（二）事故間接原因

1.豐源煤礦

一是法律意識淡漠，拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令①。自治區(qū)督查組責令煤礦停產(chǎn)整改防治水隱患，煤礦在隱患未整改完畢、縣煤礦安全監(jiān)管部門明確不予復(fù)工的情況下，擅自恢復(fù)B4W01回風順槽和運輸順槽的掘進作業(yè)。

二是漠視透水重大風險，違章指揮冒險作業(yè)。地測部門已經(jīng)判斷B4W01回風順槽掘進工作面以西不排除老空水威脅的可能性，未按照《煤礦防治水細則》進行探放水②，冒險組織掘進作業(yè)；掘進面出現(xiàn)明顯透水征兆后，未及時撤出受透水威脅區(qū)域人員，繼續(xù)掘進作業(yè)③。

三是技術(shù)工作滯后，防治水基礎(chǔ)薄弱。周邊老窯資料缺乏，部分留存的資料不能真實反映井下開采情況④；煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查不到位，未查明井田范圍內(nèi)及周邊采空區(qū)、老窯分布范圍及積水情況⑤；委托地質(zhì)勘察單位進行水文地質(zhì)補充勘探，為節(jié)省合同費用而減少或變更驗證鉆孔，未能發(fā)現(xiàn)白楊樹煤礦采空區(qū)及廢棄巷道積水；防治水“三區(qū)”劃分不符合《煤礦防治水細則》相關(guān)要求⑥，《防治水分區(qū)管理論證報告》已提出白楊樹煤礦老空積水不清，仍盲目將臨近的B4W01工作面全部劃為可采區(qū)；探放水設(shè)計照抄照搬，未按探放老空水要求設(shè)計鉆孔，未確定探水線和警戒線，設(shè)計編制滯后于探放水作業(yè)⑦。

四是主體責任不落實，安全管理松懈。部分安全管理人員未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明⑧；未嚴格執(zhí)行“三專兩探一撤人”要求⑨，防治水專業(yè)技術(shù)人員和探放水工配備不足，部分防治水技術(shù)人員非專業(yè)人員，部分探放水工未取得特種作業(yè)操作證⑩；安全生產(chǎn)例會、防治水安全例會、防治水周例會沒有針對白楊樹煤礦老空水問題研究制定針對性措施；搶工期、趕進度，違規(guī)下達掘進進尺指標，作業(yè)中超控制指標掘進，造成探放水施工嚴重滯后，未探先掘或超過探放安全距離仍然掘進?。

2.白楊樹煤礦

開采時將軌道上山越界布置，進入豐源煤礦邊界煤柱中?；向煤炭管理部門報送虛假交換圖和閉坑資料，長期隱瞞礦井遺留的重大隱患。

3.豐源煤礦業(yè)主

信發(fā)集團及農(nóng)六師煤電公司作為豐源煤礦上級公司，不重視煤礦安全工作，所設(shè)世安公司未配齊安全管理職能部門及人員、未建立安全生產(chǎn)責任制?，臨時安排2名煤礦技術(shù)顧問代表世安公司對煤礦安全生產(chǎn)進行監(jiān)督管理；以包代管意識重，以上級公司為非煤企業(yè)做借口，將不符合托管條件的煤礦違規(guī)托管；駐礦人員重作業(yè)進度和巷道質(zhì)量，疏于災(zāi)害治理、隱患排查整改；搶工期、趕進度，隱患未整改完成，即督促煤礦恢復(fù)掘進施工。

4.豐源煤礦承托單位

中煤建設(shè)集團、中煤五建及新疆分公司作為豐源煤礦上級公司，管理層級多、鏈條長，安全管理力度層層衰減；對豐源煤礦落實透水重大風險隱患防控措施的監(jiān)督檢查浮于表面，會議要求得不到有效執(zhí)行；新疆分公司未組織開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作，未監(jiān)督煤礦開展專項整治三年行動；未審批采煤工作面設(shè)計和《防治水分區(qū)管理論證報告》；未及時發(fā)現(xiàn)和糾正豐源煤礦安全管理混亂、技術(shù)管理薄弱、違規(guī)恢復(fù)掘進、冒險作業(yè)等問題。

5.技術(shù)服務(wù)單位

承擔豐源煤礦技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)的單位未認真履行職責，技術(shù)文件審批把關(guān)不嚴，技術(shù)資料失實。華虹公司對物探成果解釋未正確反映掘進面前方異常區(qū)水體性質(zhì)，將采空區(qū)積水誤判為頂板砂巖裂隙水；西安研究院未全面分析老空位置、范圍、積水情況，編制的水文地質(zhì)類型劃分報告結(jié)論與礦井實際嚴重不符；北京華宇公司編制的初步設(shè)計對礦井邊界煤柱技術(shù)參數(shù)選取嚴重失誤，施工圖設(shè)計將開切眼布置在邊界煤柱中?。

6.地方黨委政府及相關(guān)部門

一是呼圖壁縣能源安全監(jiān)測中心對煤礦日常監(jiān)督檢查不力，未認真監(jiān)督指導(dǎo)豐源煤礦開展防治水安全隱患整改工作，未及時發(fā)現(xiàn)煤礦違規(guī)恢復(fù)井下生產(chǎn)作業(yè)問題。形式主義、官僚主義嚴重，煤礦包聯(lián)工作責任制不切實際，包聯(lián)干部難以完成包聯(lián)責任制規(guī)定的督促煤礦隱患整改閉環(huán)、安全檢查、日報告等職責。

二是呼圖壁縣發(fā)改委疏于煤礦安全監(jiān)管工作，對縣能源安全監(jiān)測中心履行職責情況監(jiān)督檢查指導(dǎo)不力，未采取有效措施解決縣能源安全監(jiān)測中心包聯(lián)干部難以履行包聯(lián)工作責任制問題。跟蹤督促豐源煤礦防治水安全隱患整改工作流于形式，對豐源煤礦違規(guī)恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)問題失察。

三是呼圖壁縣委、縣政府落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不嚴格，安全發(fā)展意識不強，貫徹黨中央、國務(wù)院安全生產(chǎn)決策部署和自治區(qū)黨委、政府安全生產(chǎn)工作要求不力，落實《呼圖壁縣安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》流于形式。對煤礦安全監(jiān)管工作要求不嚴，對呼圖壁縣發(fā)改委履行煤礦安全監(jiān)管職責監(jiān)督指導(dǎo)不力，對豐源煤礦防治水安全隱患整改工作跟進監(jiān)督不到位，對豐源煤礦違規(guī)恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)問題失察。

四是昌吉州發(fā)改委履行煤礦安全監(jiān)管職責不嚴格，安全監(jiān)督檢查工作流于形式，對豐源煤礦安全檢查、隱患排查不認真、不細致、不扎實、不到位，沒有站在“從根本上消除隱患”“從根本上解決問題”的高度做好系統(tǒng)性、源頭性安全風險防范工作，未發(fā)現(xiàn)煤礦安全管理人員、防治水人員配備不足等問題。對督查發(fā)現(xiàn)的豐源煤礦防治水隱患，未跟進監(jiān)督整改工作。對呼圖壁縣發(fā)改委煤礦安全監(jiān)管工作指導(dǎo)不夠。對豐源煤礦違規(guī)恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)問題失察。

五是昌吉州黨委、州政府落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不嚴格，貫徹黨中央、國務(wù)院安全生產(chǎn)決策部署和自治區(qū)黨委、政府安全生產(chǎn)工作要求不力，落實《昌吉州安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》流于形式。對昌吉州發(fā)改委履行安全監(jiān)管職責監(jiān)督指導(dǎo)不夠。對豐源煤礦隱患整改、隱蔽致災(zāi)因素普查工作重視不足。2018年機構(gòu)改革，煤礦安全監(jiān)管職能劃歸州各級發(fā)改委；但各級發(fā)改部門均未設(shè)置專門的煤礦安全機構(gòu)，存在專業(yè)隊伍和人員不足、監(jiān)管能力不強、監(jiān)管存在盲區(qū)，特別是基層部門不愿管、不會管、不敢管的現(xiàn)象比較普遍。對煤礦安全監(jiān)管體制機制不順暢、機制不健全等突出問題，未采取有效措施整改落實。

六是北疆監(jiān)察分局履行煤礦安全監(jiān)察職責不嚴格，對呼圖壁縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任監(jiān)督指導(dǎo)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。 

四、事故防范和整改措施建議

（一）踐行安全發(fā)展理念，推進煤礦安全工作。各級黨委政府、各有關(guān)部門和煤礦企業(yè)要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，樹牢“兩個至上”價值理念，提高紅線意識，強化底線思維，采取有效措施，切實加強煤礦安全工作，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。各級黨委政府要樹立正確發(fā)展觀，統(tǒng)籌好發(fā)展與安全，堅守安全底線，認真落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》，抓緊推進安全生產(chǎn)專項整治三年行動，切實實現(xiàn)“兩個根本”；加快推進煤礦安全監(jiān)管體制改革，健全機構(gòu)，明晰權(quán)責清單，配齊配強專業(yè)人員，切實解決監(jiān)管力量嚴重滯后煤炭發(fā)展規(guī)模問題。各級煤礦安全監(jiān)管部門要履職盡責，督促加快“電子封條”安裝并充分利用，對責令停產(chǎn)礦井重點駐礦盯守，做到轄區(qū)煤礦重大風險預(yù)控、重大災(zāi)害治理、重大隱患整改不離視線，對違法違規(guī)行為及時發(fā)現(xiàn)、有效制止。

（二）強化主體責任落實，嚴格規(guī)范管理。煤礦企業(yè)要建立健全從主要負責人到一線員工的全員安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內(nèi)容，加強監(jiān)督考核，確保責任落實，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺抵制違章冒險作業(yè)。煤礦上級公司要設(shè)置專職安全管理機構(gòu)和重點災(zāi)害防治監(jiān)督指導(dǎo)部門，明確聯(lián)系包保、駐礦監(jiān)督指導(dǎo)責任人，堅決防止下屬企業(yè)盲目搶工期、趕進度、“帶病作業(yè)”的行為，監(jiān)督指導(dǎo)下級煤礦風險防控到位、災(zāi)害治理到位、隱患排查整改到位。

（三）嚴格落實防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各生產(chǎn)建設(shè)礦井要按照《煤礦防治水細則》相關(guān)規(guī)定，扎實開展水文地質(zhì)補充勘探，合理劃分水文地質(zhì)類型；礦區(qū)和礦井重新進行隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查，查明礦井井田內(nèi)及周邊老窯空區(qū)范圍和積水情況，未按期完成普查的礦井，要停止生產(chǎn)進行整改；結(jié)合采掘接續(xù)計劃嚴格劃分可采區(qū)、緩采區(qū)、禁采區(qū)，退出在受水害影響的區(qū)域的采掘活動。嚴格執(zhí)行“三專兩探一撤人”措施⑨，凡水文地質(zhì)類型劃分依據(jù)不足或中等以上礦井，必須設(shè)置專門防治水機構(gòu)，配足防治水專業(yè)技術(shù)人員和專職探放水作業(yè)人員，嚴格按細則要求開展防治水技術(shù)管理和探放水作業(yè)；正確分析解釋和應(yīng)用物探成果，臨近采空區(qū)時，必須按照探放老空水技術(shù)要求實施鉆探；全面組織水害風險隱患培訓，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發(fā)現(xiàn)有煤層變濕、掛汗、頂板來壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時，所有人員立即從井下撤出。

（四）加強技術(shù)服務(wù)管理，保障技術(shù)支撐質(zhì)量。煤礦技術(shù)服務(wù)單位在疆開展業(yè)務(wù)，必須配強機構(gòu)人員和設(shè)施設(shè)備條件，保障充分的現(xiàn)場工作程度，嚴把技術(shù)審核關(guān)口，堅守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。各相關(guān)監(jiān)督管理部門要深入開展中介服務(wù)機構(gòu)專項整治行動，加大對煤礦技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的檢查頻次，嚴格考核其資質(zhì)條件、專業(yè)服務(wù)能力及出具的報告或結(jié)論，嚴厲打擊違法設(shè)置分支機構(gòu)或辦事處，不派或少派工作人員現(xiàn)場勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當利益等違法違規(guī)行為，有效制止無序競爭、壓價中標現(xiàn)象。

（五）嚴格托管條件準入，規(guī)范煤礦托管工作。托管煤礦委托方，必須按照《煤礦整體托管安全管理辦法》規(guī)定的資質(zhì)、能力、水平選擇承托隊伍，明確雙方煤礦經(jīng)營管理權(quán)責范圍，避免生產(chǎn)、安全多頭指揮，杜絕災(zāi)害治理、隱患整改推諉扯皮等問題，特別是嚴禁委托方采用經(jīng)濟手段誘導(dǎo)、迫使承托方超能力、超強度組織生產(chǎn)。煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門要將轄區(qū)托管煤礦列為安全工作重點對象，按C類礦井列入監(jiān)管監(jiān)察計劃，全面摸清托管煤礦底數(shù)，建立專門臺賬清單，對托管煤礦及雙方上級公司安全管理狀況進行嚴格監(jiān)督檢查；發(fā)現(xiàn)存在托管資質(zhì)、條件、能力不符合安全要求或委托方借用托管逃避安全主體責任等問題的，必須立即予以停產(chǎn)整頓，達不到要求的予以清理退出。

（六）加強閉坑礦井管理，全面消除隱患盲區(qū)。閉坑礦井要嚴格按照《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》要求，客觀真實填繪采空區(qū)和廢棄巷道，全面進行地質(zhì)測繪，補充完善各種圖件、資料，編寫煤礦閉坑地質(zhì)報告；煤炭行業(yè)管理部門對備案存檔的閉坑資料進行必要核實。對存在關(guān)閉小井小窯的礦區(qū)，地方政府要組織開展專項探查，徹底查清、準確掌握老空廢巷邊界范圍及積水情況，及時修編區(qū)域性隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告，制定完善的防范事故措施。