來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月20日21時(shí)11分，華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司(以下簡稱赤城煤礦)地面副井環(huán)形車場(chǎng)22#檢查井地下管溝內(nèi)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230.87萬元。

二、事故經(jīng)過、救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年2月20日20時(shí)30分，赤城煤礦通滅隊(duì)值班隊(duì)長張華元主持召開夜班班前會(huì)，跟班隊(duì)長任世榮、管道工張?chǎng)蔚?2人參加了班前會(huì)。會(huì)上安排了當(dāng)班井下工作任務(wù)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，當(dāng)班主要任務(wù)是1502-1采煤工作面回風(fēng)順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時(shí)3分，張華元接中班瓦檢員電話匯報(bào)井下1501工作面運(yùn)輸順槽密閉內(nèi)外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話后張華元安排管道工張?chǎng)螜z查注氮管路。21時(shí)11分(事故后調(diào)取視頻監(jiān)控顯示)，張?chǎng)螖y帶礦燈獨(dú)自一人步行至地面副井環(huán)形車場(chǎng)22#檢查井口，沒有攜帶氣體檢測(cè)儀器，沒有采取通風(fēng)措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進(jìn)入檢查井內(nèi)。

22時(shí)45分，調(diào)度室與副井口檢身站核對(duì)入井人員時(shí)發(fā)現(xiàn)張?chǎng)挝慈刖?，遂通知張華元尋找。23時(shí)27分，張華元在地面工業(yè)廣場(chǎng)22#檢查井口發(fā)現(xiàn)棉衣，上前查看發(fā)現(xiàn)張?chǎng)蝹?cè)臥在檢查井底地下管溝內(nèi)，頭朝向檢查井，腳朝向回風(fēng)斜井方向，距檢查井底約0.8m。

(二)搶險(xiǎn)救援過程

張華元發(fā)現(xiàn)張?chǎng)魏罅⒓春艚衅錈o反應(yīng)，隨即在未采取任何防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入檢查井地下管溝內(nèi)施救。多次拉拽未能扶起張?chǎng)危螂娫捦ㄖ珀?duì)黨支部書記楊明帶人前來救援。23時(shí)40分，楊明帶領(lǐng)4名職工趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，共同將張?chǎng)螐臋z查井內(nèi)救出，立即對(duì)其實(shí)施了急救措施。

23時(shí)44分，張華元向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故，調(diào)度室立即向值班領(lǐng)導(dǎo)及主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了電話匯報(bào)，并啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。次日0時(shí)17分，張?chǎng)伪凰屯缧趴h人民醫(yī)院急救，0時(shí)50分左右到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

管道工張?chǎng)卧谖床扇∪魏瓮L(fēng)措施、未檢測(cè)有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨(dú)自進(jìn)入通風(fēng)不良的地下管溝內(nèi)檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。當(dāng)班布置檢查注氮管路任務(wù)時(shí)違章指揮安排一人單崗作業(yè)，致使現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失。檢查地下管溝內(nèi)注氮管路前未采取通風(fēng)處理，未對(duì)有毒有害氣體及氧氣濃度進(jìn)行檢測(cè)。

2.隱患排查治理不到位。沒有排查發(fā)現(xiàn)并治理22#檢查井地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患。在處于常開狀態(tài)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和防止人員隨意進(jìn)入的安全防護(hù)設(shè)施。

3.安全管理檢查不到位。對(duì)地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，不落實(shí)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，缺乏基本的安全常識(shí)。存在嚴(yán)重的違章指揮、違章作業(yè)行為。未組織通滅隊(duì)職工學(xué)習(xí)《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》，對(duì)進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及管理流程不清楚不掌握。發(fā)現(xiàn)事故后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，存在盲目冒險(xiǎn)施救行為。法治意識(shí)淡薄，事故發(fā)生后遲報(bào)事故且故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察，結(jié)合尸檢報(bào)告意見，綜合分析認(rèn)定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理制度，必須執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)的原則，堅(jiān)決杜絕單崗作業(yè)，配齊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員必備的安全儀器儀表和防護(hù)設(shè)備設(shè)施，作業(yè)過程中對(duì)危險(xiǎn)有害因素做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保整個(gè)作業(yè)期間處于安全受控狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)警，堅(jiān)決杜絕盲目冒險(xiǎn)施救行為。

(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對(duì)全礦井有限空間作業(yè)場(chǎng)所開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和隱患排查治理，按規(guī)定設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施。切實(shí)發(fā)揮技術(shù)管理保障作用，優(yōu)化改造注氮防滅火系統(tǒng)，從源頭上消除通風(fēng)不良的重大隱患，為職工創(chuàng)造安全良好的工作環(huán)境。

(三)嚴(yán)格安全管理監(jiān)督檢查。壓緊壓實(shí)各級(jí)管理人員和從業(yè)人員的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行零星工程安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區(qū)。

(四)強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。切實(shí)提升培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)職工開展分層次、分專業(yè)、分崗位的精準(zhǔn)培訓(xùn)，確保職工具備必要的安全知識(shí)和崗位操作技能。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)規(guī)章制度和規(guī)程措施，開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)，提高職工的安全防范能力。

(五)認(rèn)真開展事故警示教育。華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理和監(jiān)督檢查。切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)法治教育，提高職工遵法守法意識(shí)，堅(jiān)決打擊不及時(shí)不如實(shí)報(bào)告事故，偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的違法行為。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識(shí)和能力。