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一、事故概況

2022 年 7 月 12 日 19 時(shí) 10 分許，山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)東坪煤業(yè))井下 15436 綜采工作面運(yùn)輸順槽發(fā)生一起一般運(yùn)輸事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 235 萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022 年 7 月 12 日 14 時(shí)，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鄭永明召開(kāi)巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)班前會(huì)，當(dāng)班出勤 7 人，會(huì)上安排王志保、崔玉文、趙健3人到15436綜采工作面運(yùn)輸順槽打錨索進(jìn)行巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，王志保為支護(hù)作業(yè)負(fù)責(zé)人，其余 4 人負(fù)責(zé)整理料場(chǎng)材料，會(huì)后人員入井作業(yè)。14 時(shí) 30 分，隊(duì)長(zhǎng)鄭永明召開(kāi)綜采隊(duì)生產(chǎn)隊(duì)組班前會(huì)，當(dāng)班出勤 23 人，對(duì)當(dāng)班工作任務(wù)進(jìn)行安排，安排安全員韓潤(rùn)錄對(duì) 15436 綜采工作面及運(yùn)輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行安全巡查。

14 時(shí) 26 分許，王志保、崔玉文、趙健 3 人入井作業(yè)，期間安全員韓潤(rùn)錄到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)隱患。3 人在工作面運(yùn)輸順槽 213m 處打完錨索后，王志保安排在運(yùn)輸順槽 180m 處繼續(xù)進(jìn)行打錨索作業(yè)，打了一根長(zhǎng)度 1m 鉆桿后，發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸順槽約175m 處的一輛物料車(chē)的牽引鋼絲繩影響打鉆作業(yè)，于是王志保便安排崔玉文開(kāi)絞車(chē)，趙健負(fù)責(zé)信號(hào)打點(diǎn)，將空物料車(chē)提離該處，他本人則站在軌道與輸送機(jī)機(jī)架間，手扶錨桿鉆機(jī)。

19 時(shí)許，崔玉文和趙健各自就位后，王志保便呼喊趙健開(kāi)始打信號(hào)開(kāi)車(chē)，崔玉文開(kāi)動(dòng)絞車(chē)，當(dāng)物料車(chē)向前開(kāi)動(dòng) 19.3m 至道岔處時(shí)趙健打點(diǎn)停車(chē)。趙健從打點(diǎn)處返回打鉆處時(shí)，發(fā)現(xiàn)王志保躺在地上，錨桿鉆機(jī)也已倒地，趙健上前詢問(wèn)，王志保說(shuō)自己被物料車(chē)碰了一下，腰和肚子感覺(jué)難受，此時(shí)崔玉文返回，趙健便迅速趕往 15436 綜采工作面匯報(bào)綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鄭永明。

三、事故原因和性質(zhì)

1.直接原因

在移動(dòng)干擾作業(yè)的物料車(chē)過(guò)程中，將違章站立在物料車(chē)行駛線路上的作業(yè)人員擠壓在行駛的物料車(chē)和膠帶輸送機(jī)機(jī)架之間致死，是這起事故的直接原因。

2.間接原因

(1)職工安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)。作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，自保互保能力差，缺乏“行車(chē)不行人”的安全常識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮，未辨識(shí)到無(wú)證操作絞車(chē)帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，違章站立在車(chē)輛行駛線路上，作業(yè)人員盲目服從、違章操作。

(2)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。巷道加強(qiáng)支護(hù)工程現(xiàn)場(chǎng)管理由抽調(diào)的綜掘隊(duì)作業(yè)人員自行負(fù)責(zé)，綜采隊(duì)無(wú)專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)盯守，作業(yè)期間無(wú)人巡查，安全管理責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全漏管失控，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)行為。

(3)隱患排查治理不到位，設(shè)備檢修維護(hù)不及時(shí)。安全確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)調(diào)度絞車(chē)授權(quán)裝置損壞、物料車(chē)未按規(guī)定停放至車(chē)場(chǎng)等安全隱患，對(duì)礦井輔助運(yùn)輸中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查流于形式;調(diào)度絞車(chē)授權(quán)裝置損壞上報(bào)后未及時(shí)處理，作業(yè)人員可以隨意啟用絞車(chē)。

(4)運(yùn)輸管理制度不完善，崗位責(zé)任不明確。調(diào)度絞車(chē)操作規(guī)程、調(diào)度絞車(chē)司機(jī)責(zé)任制均未對(duì)授權(quán)裝置的使用、維護(hù)、管理做出明確規(guī)定。

(5)事故發(fā)生后礦方救護(hù)處置措施不力，且未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向縣級(jí)以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)告。

(6)上級(jí)公司督促落實(shí)不力，監(jiān)督檢查流于形式。晉盂集團(tuán)包保責(zé)任人對(duì) 15436 綜采工作面運(yùn)輸順槽巷道加強(qiáng)支護(hù)工程情況不了解不清楚，對(duì)礦井安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)東坪煤業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控不到位的問(wèn)題。業(yè)務(wù)部門(mén)安全檢查浮于表面，監(jiān)督指導(dǎo)不嚴(yán)不細(xì)。

(7)地方監(jiān)管部門(mén)日常監(jiān)督檢查不到位。盂縣應(yīng)急管理局第一煤礦安全監(jiān)督管理五人小組對(duì)東坪煤業(yè)安全監(jiān)督檢查頻次不夠，日常安全監(jiān)管不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施及整改建議

(一)東坪煤業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立以人為本，安全發(fā)展的理念，強(qiáng)化法治意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)，堅(jiān)持依法辦礦、依法管礦，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故，嚴(yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。發(fā)生事故后嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急救援預(yù)案，堅(jiān)持人民至上、生命至上，把搶救受傷人員作為應(yīng)急救援的首要任務(wù)，采取快速、有序、有效的應(yīng)急救援措施。

(二)東坪煤業(yè)要完善安全管理制度，層層壓實(shí)壓牢各級(jí)責(zé)任，消除管理漏洞，嚴(yán)防漏管失控;強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，完善井下照明設(shè)施，滿足作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)照明需求;在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點(diǎn)、鉆孔施工作業(yè)點(diǎn)、重要機(jī)電設(shè)備檢修作業(yè)點(diǎn)、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點(diǎn)等重要作業(yè)場(chǎng)所安設(shè)視頻監(jiān)控，用“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”推動(dòng)“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，堅(jiān)決遏制“三違”現(xiàn)象，做到不安全不作業(yè);要淘汰小絞車(chē)運(yùn)輸，使用單軌吊、無(wú)軌膠輪車(chē)等運(yùn)輸設(shè)備，提高井下輔助運(yùn)輸安全保障水平。

(三)東坪煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，組織開(kāi)展事故案例警示教育，提升全員安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)急處置能力，做到以案警人，切實(shí)增強(qiáng)職工自保、互保和聯(lián)保意識(shí)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律等“三違”現(xiàn)象;健全并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，加大隱患排查治理力度，全面掌握隱患治理薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)落實(shí)防控整改措施，真正做到安全隱患立行立改。

(四)晉盂集團(tuán)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力量，完善煤礦包保責(zé)任制，壓實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，全面掌握煤礦生產(chǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，督促指導(dǎo)煤礦落實(shí)防控措施;要在強(qiáng)裝備、推廣先進(jìn)工藝上下功夫，加大對(duì)集團(tuán)所屬礦井安全資金投入和政策支持，加快推動(dòng)礦井升級(jí)先進(jìn)設(shè)備，優(yōu)化輔助運(yùn)輸系統(tǒng)，構(gòu)建礦井作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可視化監(jiān)控環(huán)境;對(duì)本次事故進(jìn)行復(fù)盤(pán)分析，深入開(kāi)展安全警示教育，提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

(五)盂縣應(yīng)急管理局要認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，要充分發(fā)揮綜合執(zhí)法隊(duì)的作用，按規(guī)定調(diào)整五人小組工作安排，加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管力度;督促轄區(qū)煤礦在 10 月底前完成重要作業(yè)場(chǎng)所增設(shè)完善視頻監(jiān)控工作，對(duì)輔助運(yùn)輸設(shè)備進(jìn)行升級(jí)改造，全面提升礦井輔助運(yùn)輸安全保障水平，對(duì)煤礦重點(diǎn)工程、薄弱環(huán)節(jié)及隊(duì)組管理要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)督促企業(yè)做好現(xiàn)場(chǎng)管理和隱患排查治理工作。