來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年3月22日2時(shí)56分左右，子長(zhǎng)縣中達(dá)焦家溝煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“焦家溝煤礦”)5309軌道順槽瓦斯抽放管路進(jìn)行氣密性試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失175萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月21日22時(shí)50分，焦家溝煤礦機(jī)掘二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)石軍朝主持召開零點(diǎn)班班前會(huì)，當(dāng)班出勤跟班副隊(duì)長(zhǎng)鄧國(guó)均、班長(zhǎng)宋永雷、柳志超、王義、梁運(yùn)志等11人。石軍朝安排：班長(zhǎng)宋永雷帶領(lǐng)工人柳志超、王義、梁運(yùn)志3人對(duì)5309軌道順槽瓦斯抽放管路進(jìn)行氣密性試驗(yàn)，副班長(zhǎng)王明華帶領(lǐng)其他工人到四采區(qū)吊裝風(fēng)筒。張虎山為當(dāng)班巡檢安檢員，生產(chǎn)副總兼調(diào)度室主任李新國(guó)為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。

23時(shí)50分，宋永雷、王義、柳志超、梁運(yùn)志先后到達(dá)5309軌道順槽作業(yè)地點(diǎn)，4人準(zhǔn)備好打壓用的高壓膠管、截止閥等工具，宋永雷安排王義、柳志超負(fù)責(zé)管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作，自己與梁運(yùn)志負(fù)責(zé)試驗(yàn)完畢操作泄壓閥門泄壓及其余管路檢查，巡檢安檢員張虎山路過(guò)時(shí)詢問(wèn)了當(dāng)班工作任務(wù)。隨即柳志超、王義2人在一水平回風(fēng)大巷距5309軌道順槽36.2m的壓風(fēng)管路三通處開始連接高壓膠管準(zhǔn)備打壓。宋永雷、梁運(yùn)志、張虎山3人沿5309軌道順槽向里行進(jìn)約650m，宋永雷、梁運(yùn)志到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，張虎山則繼續(xù)向里檢查。梁運(yùn)志在管路末端安裝好泄壓用截止閥后，宋永雷通過(guò)聲光信號(hào)器(含通話功能)通知柳志超、王義2人開始打壓。打壓幾分鐘，梁運(yùn)志發(fā)現(xiàn)約450米法蘭連接處漏氣，隨即通知班長(zhǎng)宋永雷讓柳志超、王義停止打壓。打開截止閥泄壓后，2人對(duì)漏氣處法蘭膠墊更換并重新緊固，隨后繼續(xù)進(jìn)行打壓試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該法蘭處仍然漏氣，宋永雷、梁運(yùn)志2人再次對(duì)該處進(jìn)行了維修。

2時(shí)15分左右，宋永雷通過(guò)聲光信號(hào)器通知外面2人繼續(xù)打壓。持續(xù)打壓約30分鐘，王義、柳志超2人聽到防火墻向里有漏氣聲，王義通過(guò)聲光信號(hào)器告知宋永雷該情況，并讓打開截止閥泄壓。隨后王義便去三通處關(guān)閉閥門，柳志超獨(dú)自去檢查處理漏氣管路。王義關(guān)閉閥門后返回至一水平回風(fēng)大巷與5309軌道順槽交岔處時(shí)，聽到“嘭”的一聲，瞬間煤塵揚(yáng)起，巷道內(nèi)什么也看不清楚，被一股氣浪推出約6米遠(yuǎn)后跌倒，等王義爬起來(lái)后一邊往里走一邊喊，無(wú)人回應(yīng)。向內(nèi)走了約20m，王義發(fā)現(xiàn)柳志超側(cè)倒在地上，頭向巷道里段、面朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王義上前查看，發(fā)現(xiàn)柳志超嘴角有血流出，人已失去意識(shí)。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

礦井將不符合公稱壓力強(qiáng)度要求的管路作為瓦斯抽放管使用，在對(duì)瓦斯抽放管進(jìn)行氣密性試驗(yàn)的過(guò)程中瓦斯抽放管連接法蘭處漏氣，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反安全技術(shù)措施在瓦斯抽放管未泄壓完畢的情況下用梅花扳手緊固漏氣的法蘭螺絲，維修過(guò)程中管路受力失衡爆裂，作業(yè)人員被噴出的沖擊波擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不力，管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。一是設(shè) 備材料管理混亂，管路采購(gòu)把關(guān)不嚴(yán)。采購(gòu)人員在未充分掌握瓦斯抽放管路公稱壓力要求的情況下即與生產(chǎn)廠家簽訂加工定制合同，且合同未明確產(chǎn)品具體型號(hào)、使用范圍等內(nèi)容，管路到貨后也未認(rèn)真對(duì)管路相關(guān)證件進(jìn)行審核;二是管路使用過(guò)程中管理缺失，未制定管路使用過(guò)程的管理制度，未明確管路使用回收的責(zé)任主體，管路發(fā)放后的使用情況漏管;三是日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，涉事管路作為瓦斯抽放管多年重復(fù)使用，維護(hù)、保養(yǎng)、儲(chǔ)存不當(dāng)，外表存在多處劃痕。四是《安全技術(shù)措施審批制度》《安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制制度》《安全培訓(xùn)教育制度》《安全監(jiān)督檢查制度》等制度未嚴(yán)格執(zhí)行，安全生產(chǎn)責(zé)任未落到實(shí)處。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理差，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。一是風(fēng)險(xiǎn)研判不全面，未分析辨識(shí)出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗(yàn)期間存在的抽放管路爆裂傷人風(fēng)險(xiǎn)。二是工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在對(duì)安裝好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加壓測(cè)試密閉性能發(fā)現(xiàn)漏氣后，未按照“先停止供氣、放壓，然后對(duì)管路檢查維修”的要求處理，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。三是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理缺失。瓦斯抽放管路加壓測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)只有兩名工人作業(yè)，當(dāng)班跟班負(fù)責(zé)人、安全員沒有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查。四是瓦斯抽放管路敷設(shè)未實(shí)現(xiàn)專業(yè)隊(duì)伍化。瓦斯抽放管路敷設(shè)安裝、加壓測(cè)試等工作未明確瓦斯抽放隊(duì)等專業(yè)隊(duì)伍來(lái)執(zhí)行，而是由機(jī)掘二隊(duì)等生產(chǎn)區(qū)隊(duì)執(zhí)行，作業(yè)人員不固定，操作規(guī)程不熟練，增大了安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.技術(shù)管理有漏洞，技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低。一是安全技術(shù)規(guī)范掌握不清，全礦無(wú)一人掌握“用于抽放瓦斯用途的管材，其公稱壓力不得小于1.0MPa”的要求;二是安全技術(shù)措施編制不科學(xué)，安全技術(shù)措施中氣密性試驗(yàn)工藝選擇不合理，未選擇更安全的逐級(jí)加壓方式，也未對(duì)打壓壓力監(jiān)測(cè)、專人安全監(jiān)護(hù)提出要求;三是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施會(huì)審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問(wèn)題并提出修改意見;四是安全技術(shù)措施執(zhí)行有差距，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工人未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施中泄壓完畢后方可檢修的相關(guān)要求;五是風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，未分析辨識(shí)出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗(yàn)期間存在的抽放管路爆裂傷人風(fēng)險(xiǎn)。

4.安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡薄。一是安全技術(shù)措施培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，利用班前會(huì)的短暫時(shí)間對(duì)安全技術(shù)措施進(jìn)行了宣貫，多數(shù)工人對(duì)安全技術(shù)措施內(nèi)容掌握不清，僅是在學(xué)習(xí)記錄上簽名;二是安全教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不夠，遵章守紀(jì)作業(yè)意識(shí)薄弱，自?；ケＲ庾R(shí)差;三是相關(guān)涉事人員對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、安全技術(shù)規(guī)范等內(nèi)容學(xué)習(xí)不到位 。

5.安全監(jiān)管存在不足。一是駐礦安檢員履職不到位，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)狀況不掌握;二是安全監(jiān)管分工不清晰，對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位。

四、事故防范和整改措施

(一)提高政治站位，樹牢“兩個(gè)至上”安全理念。各級(jí)黨委政府、各有關(guān)部門和煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，樹牢“兩個(gè)至上”價(jià)值理念，提高紅線意識(shí)，強(qiáng)化底線思維，采取有效措施，切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全工作。

(二)強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范管理。煤礦企業(yè)要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容，特別是要完善設(shè)備材料選擇、采購(gòu)、使用、維護(hù)保養(yǎng)等方面的制度，加強(qiáng)監(jiān)督考核，認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，隱患排查治理，持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，不斷適應(yīng)煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求，確保責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育，增強(qiáng)法治意識(shí)和安全意識(shí)，做到自覺依法依規(guī)組織生產(chǎn)，自覺抵制違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

(三)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕違章作業(yè)。煤礦要狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別對(duì)重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)和場(chǎng)所要落實(shí)全員、全過(guò)程安全管理，確保規(guī)程措施在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)得到有效落實(shí)，杜絕出現(xiàn)違章違規(guī)作業(yè)行為。進(jìn)一步強(qiáng)化帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班區(qū)隊(duì)長(zhǎng)和安檢員等現(xiàn)場(chǎng)管理人員的責(zé)任意識(shí)，切實(shí)落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。

(四)加強(qiáng)技術(shù)管理，提高管理水平。健全完善以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，定期分專業(yè)分業(yè)務(wù)開展有針對(duì)性的專項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)負(fù)責(zé)領(lǐng)域國(guó)家法律法規(guī)規(guī)范的掌握，從根本上杜絕因技術(shù)規(guī)范掌握不清造成事故隱患發(fā)生的可能性。

(五)提高履職能力，落實(shí)責(zé)任，做好煤礦安全監(jiān)管工作。子長(zhǎng)市人民政府及其相關(guān)部門，要堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)執(zhí)法、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，細(xì)化包保責(zé)任，依法嚴(yán)厲打擊煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為，定期會(huì)商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，堅(jiān)持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。