來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年4月2日21時(shí)30分，榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦(以下簡(jiǎn)稱“東方紅煤礦”)3109工作面回撤液壓支架過(guò)程中發(fā)生一起機(jī)電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失559.01萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年4月2日13時(shí)30分，東方紅煤礦綜采隊(duì)召開(kāi)班前會(huì)，安排3109工作面回撤工作。會(huì)議由魏振龍主持并進(jìn)行工作安排。當(dāng)班共出勤12人，吳春生負(fù)責(zé)統(tǒng)籌巡查，張軍負(fù)責(zé)3111回風(fēng)順槽抽水，其余十人分為兩組，每組五人，分別負(fù)責(zé)1^#回柱絞車和2^#回柱絞車對(duì)液壓支架的回撤工作。其中，1^#回柱絞車位于3109工作面機(jī)頭位置，2^#回柱絞車位于3109工作面中部。

副班長(zhǎng)馮現(xiàn)忠?guī)ьI(lǐng)支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車司機(jī)許世超，負(fù)責(zé)用2^#回柱絞車將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側(cè)位置，并負(fù)責(zé)拉移掩護(hù)支架;班長(zhǎng)趙軍帶領(lǐng)支架工趙愛(ài)忠、王飛，檢修工潘書(shū)理，絞車司機(jī)張強(qiáng) 5 人負(fù)責(zé)用1#回柱絞車將2^#回柱絞車?yán)龅囊簤褐Ъ軤恳?109工作面運(yùn)輸順槽口(機(jī)頭處)。

當(dāng)班21點(diǎn)30分左右，趙軍、王飛將1^#回柱絞車的鋼絲繩與76^#液壓支架連接好，站在76^#、75^#液壓支架之間。此時(shí)，2^#回柱絞車司機(jī)許世超啟動(dòng)絞車拖拽103^#掩護(hù)支架。約幾秒鐘后，用于連接103^#掩護(hù)支架與鋼絲繩的連接環(huán)突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環(huán)將趙軍、王飛擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生(見(jiàn)下圖)。

斷裂的40T鏈條連接環(huán)

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

在回撤3109工作面掩護(hù)架時(shí)，用于連接掩護(hù)支架的連接環(huán)被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環(huán)將站在繩道內(nèi)的兩名作業(yè)人員擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.違章指揮、違章作業(yè)。一是在絞車?yán)K道處有作業(yè)人員的情況下違規(guī)向絞車司機(jī)發(fā)出啟動(dòng)信號(hào); 二是在拉移液壓支架時(shí)工人違規(guī)站在絞車?yán)K道內(nèi)。

2.安全技術(shù)措施編制有漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格。一是在1^#絞車和2^#絞車有重疊工作區(qū)的情況下，安全措施中對(duì)重疊區(qū)域交叉平行作業(yè)未做出明確規(guī)定; 二是未制定連接環(huán)和鋼絲繩拉移液壓支架時(shí)的安全措施;三是未執(zhí)行《3109工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規(guī)定，在液壓支架未完全降下來(lái)、支架局部還與頂板接觸的情況下，強(qiáng)行拖拉移液壓支架，導(dǎo)致連接環(huán)被拉斷。

3.安全風(fēng)險(xiǎn)研判不認(rèn)真，隱患排查不徹底。一是作業(yè)前雖然編制了3109工作面回撤風(fēng)險(xiǎn)研判報(bào)告，但未辨識(shí)出拉移液壓支架過(guò)程中脫鉤斷繩的潛在風(fēng)險(xiǎn);二是開(kāi)始回撤作業(yè)時(shí)對(duì)拉移液壓支架時(shí)支架未徹底降下來(lái)不準(zhǔn)作業(yè)、絞車運(yùn)行時(shí)繩道內(nèi)不準(zhǔn)有人、繩道內(nèi)有人時(shí)不準(zhǔn)啟動(dòng)絞車等安全隱患沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真排查;三是3109工作面回撤時(shí)曾出現(xiàn)多次斷繩斷環(huán)的情況，綜采隊(duì)既不報(bào)告，也未采取針對(duì)性防范和整改措施。

4.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)帶班領(lǐng)導(dǎo)，跟班隊(duì)長(zhǎng)未現(xiàn)場(chǎng)跟班帶班;二是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格，絞車運(yùn)行前安全員、班組長(zhǎng)未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)，對(duì)絞車未安設(shè)聲光信號(hào)、絞車司機(jī)未經(jīng)培訓(xùn)上崗、無(wú)信號(hào)工等安全隱患未及時(shí)整改;三是安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格，絞車司機(jī)、把鉤人員未按《安全技術(shù)措施》要求在絞車啟動(dòng)前進(jìn)行安全巡查確認(rèn)。

5.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。實(shí)際控制人、安委會(huì)主任未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，也未認(rèn)真履行相關(guān)職責(zé)，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對(duì)煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機(jī)電科科長(zhǎng)，未配備綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員，綜采隊(duì)無(wú)管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專門盯面的安全員。三是安全管理人員崗位職責(zé)不明確，礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)只有職責(zé)分工，未明確分管科室、區(qū)隊(duì)，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不統(tǒng)一、企業(yè)主體責(zé)任無(wú)法落實(shí)、日常管理混亂。四是安全管理制度缺失。未按《安全生產(chǎn)法》有關(guān)要求建立健全全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，無(wú)實(shí)際控制人、回柱絞車司機(jī)、信號(hào)工等人員崗位責(zé)任制，礦長(zhǎng)崗位責(zé)任制內(nèi)容不全;未制定回柱絞車使用、維護(hù)、管理相關(guān)制度;未制定回柱絞車司機(jī)、信號(hào)工等人員操作規(guī)程。五是安全管理人員崗位責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，礦井各級(jí)安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，反“三違”不力，對(duì)事故前多次發(fā)現(xiàn)絞車回撤過(guò)程中有人站在繩道的情況僅在調(diào)度會(huì)上進(jìn)行了通報(bào)，未對(duì)“三違”人員及現(xiàn)場(chǎng)管理人員作出處理，也未制定相應(yīng)的防范措施。

6.安全技術(shù)管理存在漏洞。一是安全技術(shù)措施編制不合理，安全技術(shù)措施中未明確拉移液壓支架時(shí)鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的相關(guān)事項(xiàng)，也未明確專職安全員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)的盯守責(zé)任，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施會(huì)審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中未按標(biāo)準(zhǔn)鋼絲繩卡扣存在的問(wèn)題并提出修改意見(jiàn)，安全技術(shù)措施會(huì)審存在后補(bǔ)簽字的現(xiàn)象;三是風(fēng)險(xiǎn)分析研判走過(guò)場(chǎng)，未組織相關(guān)人員對(duì)回撤現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，僅由技術(shù)員編制了《3109工作面設(shè)備回撤前專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》，未辨識(shí)出拉移液壓支架過(guò)程中脫鉤斷繩的風(fēng)險(xiǎn)。四是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，技術(shù)員一人身兼多職。

7.安全教育培訓(xùn)不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，對(duì)絞車運(yùn)行潛在安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，現(xiàn)場(chǎng)工人對(duì)鏈條斷裂問(wèn)題未引起重視。二是安全技術(shù)措施貫徹落實(shí)不到位，職工安全意識(shí)淡薄、自?；ケＲ庾R(shí)差。三是對(duì)職工安全教育培訓(xùn)效果差，工人對(duì)安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目蠻干。

8.安全監(jiān)管有差距。一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管履行職責(zé)不嚴(yán)不細(xì)。駐礦安監(jiān)員日常檢查中未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，3109工作面回撤期間未到該工作面進(jìn)行過(guò)檢查。二是對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位。對(duì)駐礦安監(jiān)員不嚴(yán)格執(zhí)行《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》要求入井檢查、填寫工作日志等問(wèn)題失察;對(duì)駐礦安監(jiān)員存在交叉管理，權(quán)責(zé)不清的問(wèn)題。三是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，3月份以來(lái)未對(duì)3109回撤工作面開(kāi)展過(guò)檢查，以復(fù)查代替檢查，也未針對(duì)關(guān)鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不到位等問(wèn)題下達(dá)行政執(zhí)法文書(shū)督促整改。四是聯(lián)系包保責(zé)任落實(shí)不到位，橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備不到位等問(wèn)題失察。

(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東方紅煤礦“4·2”一般機(jī)電事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施

(一)提高政治站位。樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全理念。清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，切實(shí)把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到工作決策部署中，把各項(xiàng)工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是投資人、實(shí)際控制人要按規(guī)定落實(shí)主體責(zé)任，加大對(duì)煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強(qiáng)安全管理人員，徹底解決安全管理機(jī)構(gòu)混亂、安全管理人員配備不足的問(wèn)題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，要把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施落實(shí)在生產(chǎn)安全管理的全過(guò)程和監(jiān)督檢查各細(xì)節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問(wèn)題。三是立即組織開(kāi)展全面隱患大排查和員工不安全行為專項(xiàng)整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患，糾治人的不安全行為，對(duì)排查出的隱患和不安全行為制定臺(tái)賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項(xiàng)整改銷號(hào)。

(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是進(jìn)一步增強(qiáng)跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強(qiáng)對(duì)井下特殊地段 、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要時(shí)段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)合理的管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責(zé)任，監(jiān)督落實(shí)到位。確保職工對(duì)作業(yè)流程、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及應(yīng)急處置入腦入心，真正把安全工作落到實(shí)處。

(四)加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實(shí)各級(jí)技術(shù)管理責(zé)任。二是要強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行工作，確保制定的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施可以有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。三是煤礦各級(jí)管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不按照規(guī)程措施施工的違章行為。

(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是認(rèn)真組織職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險(xiǎn)辨識(shí)以及應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊(duì)伍素質(zhì)能力。二是煤礦各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹(shù)立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理業(yè)務(wù)能力。尤其是“關(guān)鍵少數(shù)人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。橫山區(qū)人民政府及橫山區(qū)工貿(mào)局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，進(jìn)一步堵塞漏洞和盲區(qū)，依法嚴(yán)厲打擊煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、工人違章作業(yè)等行為，定期會(huì)商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，堅(jiān)持煤礦隱患排查治理，落實(shí)煤礦重大隱患掛牌督辦，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。