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一、事故概況

2023年6月9日10時(shí)42分，貴州久泰邦達(dá)能源開發(fā)有限公司盤縣羊場(chǎng)謝家河溝煤礦(以下簡(jiǎn)稱謝家河溝煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失407.96萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年6月9日8時(shí)30分，綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)侯某飛組織召開班前會(huì)，安排11808綜采工作面工作。當(dāng)班出勤17人，其中：生產(chǎn)作業(yè)14人，由跟班隊(duì)長(zhǎng)蔣某練負(fù)責(zé);支架檢修3人，由李某華負(fù)責(zé)。當(dāng)班全礦入井人員168人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為通防副總工程師卜某海。

9時(shí)40分，蔣某練到達(dá)11808綜采工作面下出口，副班長(zhǎng)潘某本、支架工沙某里等6人到達(dá)11808綜采工作面上出口。10時(shí)10分，潘某本、沙某里到11808綜采工作面40^#支架處，參加由蔣某練組織的班前小會(huì)，蔣某練安排潘權(quán)本到上出口負(fù)責(zé)割煤前的拉底工作，安排沙某里巡查40^#至117^#支架后到上出口參加拉底作業(yè)。會(huì)后，蔣某練在工作面巡查，潘某本到上出口組織拉底，沙某里從40^#支架往上進(jìn)行支架檢查。

10時(shí)20分，支架檢修工李某華帶領(lǐng)李喆和學(xué)徒葉某師從11808回風(fēng)巷到達(dá)工作面檢查支架，發(fā)現(xiàn)117^#支架操縱閥組故障，需要停泵處理，李某華安排葉某師到88^#支架處關(guān)閉球形截止閥，葉某師關(guān)閉后返回與李某華一起處理，處理完畢后，葉某師到88^#支架處打開球形截止閥。

10時(shí)40分，沙某里檢查發(fā)現(xiàn)102^#支架頂梁存在錯(cuò)茬，便將102^#支架升降手柄打至上升位(實(shí)際為下降位)，因88^#支架處供液主管球形截止閥關(guān)閉，支架未動(dòng)作，未將手柄復(fù)位便往上走。10時(shí)42分，當(dāng)沙某里走至105^#支架時(shí)，此時(shí)葉某師將88^#支架處球形截止閥打開，102^#支架頂梁開始下降，沙某里發(fā)現(xiàn)后，立即返至102^#支架處試圖控制頂梁下降，約10秒后，102^#支架頂梁下降，頂板冒落將沙萬(wàn)里掩埋，并堵塞斷面，事故發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

(一) 直接原因

支架供液主管未供液狀態(tài)下，支架工將支架升降手柄誤置于降架狀態(tài)，供液后支架下降，緊急處置時(shí)被垮落矸石掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二) 間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。(1)井下作業(yè)人員違章作業(yè)，支架工在支架未供液狀態(tài)下，操作支架升降手柄后未將手柄復(fù)位，作業(yè)前后均未安全確認(rèn);(2)支架檢修工開、關(guān)供液主管球形截止閥，未向班隊(duì)長(zhǎng)匯報(bào)、未通知工作面作業(yè)人員。

2.職工安全教育培訓(xùn)不到位。(1)安全教育培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，未對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備操作規(guī)程、自?；ケＶR(shí)等開展針對(duì)性培訓(xùn)，職工安全意識(shí)不高和安全技能不足;(2)對(duì)新職工未開展實(shí)操測(cè)試，新職工不掌握崗位安全知識(shí)及相應(yīng)技能，自保互保意識(shí)和能力不足。

3.風(fēng)險(xiǎn)分析管控及隱患排查治理不到位。(1)未對(duì)綜采支架分段供液的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，未制定安全管控措施;(2)支架立柱升降進(jìn)、回液管連接不規(guī)范，部分支架進(jìn)、回液管反接，易造成工人誤操作，未排查及消除隱患。

4.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)有差距。(1)煤礦每班僅配備2名安全員開展井下安全巡查工作，不能滿足井下安全管理需要;(2)班隊(duì)長(zhǎng)未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，“班前小會(huì)”僅對(duì)工作進(jìn)行分工，未強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。

5.煤礦上級(jí)集團(tuán)公司安全管理不到位。(1)公司派駐礦安監(jiān)員履行監(jiān)督管理職責(zé)不到位，駐礦期間督促煤礦開展隱患排查治理工作不到位，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的意見。(2)公司2023年5月以來(lái)未督促謝家河溝煤礦落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施。

(三) 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

四、事故防范措施建議

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是狠反“三違”，規(guī)范職工操作行為，杜絕違章作業(yè)。二是配齊配足現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)督工作。三是督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員每道工序前對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，不具備安全條件不得作業(yè)。

(二)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。一是合理制定新入職職工培訓(xùn)內(nèi)容，定期開展安全實(shí)操和理論知識(shí)測(cè)試，確保具備適應(yīng)本崗位的安全生產(chǎn)知識(shí)、技能和事故應(yīng)急處理能力。二是常態(tài)化開展職工安全培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力、隱患處置能力及自?；ケＲ庾R(shí)。

(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查治理。一是定期召開頂板分析會(huì)，圍繞物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為及環(huán)境因素開展頂板風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，研究制定加強(qiáng)頂板管理的措施。二是每班作業(yè)前組織開展隱患排查，對(duì)查出的隱患須采取安全措施，明確專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督安全工作。

(四)煤礦上級(jí)公司要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。一是舉一反三，認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦安全監(jiān)督管理，督促煤礦認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及隱患排查治理工作。二是對(duì)派駐煤礦安監(jiān)員履行崗位責(zé)任加強(qiáng)考核管理，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范事故發(fā)生。