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一、事故概況

2023年8月17日19時(shí)31分，湖南省煤業(yè)集團(tuán)興源礦業(yè)有限公司伍家沖煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“伍家沖煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失258.1萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月17日中班，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副礦長(zhǎng)胡善祝、地面值班領(lǐng)導(dǎo)為礦長(zhǎng)助理李鵬。12時(shí)30分，采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)歐海清組織召開(kāi)了該隊(duì)當(dāng)班班前會(huì)，12610工作面維修作業(yè)人員彭小明(班長(zhǎng))、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬(wàn)國(guó)強(qiáng)參加會(huì)議。歐海清布置了當(dāng)班工作任務(wù)：在12610工作面進(jìn)行修理，并交代了有關(guān)安全注意事項(xiàng)。

12時(shí)45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬(wàn)國(guó)強(qiáng)、谷松成5人先后下井到達(dá)12610工作面。班長(zhǎng)彭小明安排萬(wàn)國(guó)強(qiáng)負(fù)責(zé)開(kāi)第一、二臺(tái)刮板運(yùn)輸機(jī)，且負(fù)責(zé)推車(chē)、裝車(chē)，谷松成負(fù)責(zé)開(kāi)第三、四臺(tái)刮板運(yùn)輸機(jī)，張德桂和王瑞吾負(fù)責(zé)工作面支護(hù)變形嚴(yán)重地段進(jìn)行修理，彭小明負(fù)責(zé)頂板觀察、遞送材料。

5人先將維修用的材料運(yùn)送至作業(yè)地點(diǎn)，并開(kāi)始清理修理地點(diǎn)堆積的煤矸。之后，張德桂開(kāi)始進(jìn)行修理工作，王瑞吾負(fù)責(zé)協(xié)助，彭小明在進(jìn)風(fēng)側(cè)觀察頂板。因刮板運(yùn)輸機(jī)無(wú)煤，谷松成便來(lái)到第四臺(tái)刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾處看著張德桂、王瑞吾作業(yè)。張德桂沒(méi)有按照“由外向里”的原則，直接來(lái)到第四臺(tái)刮板運(yùn)輸機(jī)中后部進(jìn)行維修工作，維修前也沒(méi)有對(duì)作業(yè)地點(diǎn)支護(hù)進(jìn)行加固。

19時(shí)31分，張德桂直接將靠老塘側(cè)的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見(jiàn)狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過(guò)程中，被松動(dòng)垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。至此，事故發(fā)生。

三、事故原因

(一)直接原因

12610工作面冒頂區(qū)直接頂板破碎，長(zhǎng)期失修，局部空頂，具有冒落危險(xiǎn)性;作業(yè)人員未及時(shí)加固支護(hù)，違章卸壓?jiǎn)误w液壓支柱，導(dǎo)致頂板突然垮塌，將作業(yè)人員埋住致死。

(二)間接原因

1.依法辦礦意識(shí)不強(qiáng)。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進(jìn)行標(biāo)注，逃避監(jiān)管監(jiān)察。二是生產(chǎn)安排部署不合理，一味追求產(chǎn)量，沒(méi)有按照《煤礦安全規(guī)程》的要求，在采區(qū)開(kāi)采結(jié)束后45天內(nèi)，及時(shí)密閉12610工作面后再開(kāi)采12610-2工作面，導(dǎo)致后期在12610工作面支護(hù)變形嚴(yán)重的情況下，才安排維修回撤設(shè)備。三是未按規(guī)定報(bào)告事故信息。事故發(fā)生后，伍家沖煤礦和興源礦業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人未向地方政府和安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，瞞報(bào)事故。事故發(fā)生后，關(guān)閉井口攝像頭，導(dǎo)致副井口視頻監(jiān)控?zé)o8月17日22時(shí)至18日零時(shí)視頻記錄。經(jīng)群眾舉報(bào)，省、市、縣三級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門(mén)向企業(yè)核實(shí)事故情況時(shí)，上報(bào)事故信息。

2.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有把支護(hù)維修作業(yè)點(diǎn)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，也未安排安全員對(duì)12610工作面開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全檢查;二是維修作業(yè)未按照“由外向里”“先近后遠(yuǎn)”“先頂后幫”的原則逐架進(jìn)行修理;三是班長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)有效制止作業(yè)人員未及時(shí)加固支護(hù)，直接卸壓?jiǎn)误w液壓支柱等違章作業(yè)的行為;四是班組建設(shè)不到位，采二隊(duì)只有隊(duì)長(zhǎng)1人，無(wú)其他隊(duì)干，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)無(wú)隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)指揮。

3.技術(shù)管理不到位。一是修理安全技術(shù)措施編制前沒(méi)有到工作面了解支護(hù)狀況，未組織對(duì)事故工作面安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)，沒(méi)有辨識(shí)出單體卸壓和頂板來(lái)壓等多重因素耦合疊加造成的重大風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有對(duì)維修操作提出具體要求，編制的措施針對(duì)性和可操作性不強(qiáng);二是貫徹學(xué)習(xí)時(shí)未按要求組織培訓(xùn)和考試，當(dāng)天審核、當(dāng)天培訓(xùn)、當(dāng)天組織下井施工，安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng);三是審查把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中存在的問(wèn)題。

4.安全管理不到位。一是未按要求組織開(kāi)展頂板災(zāi)害專(zhuān)項(xiàng)整治，在用單體液壓支柱超過(guò)8個(gè)月未升井維護(hù);二是維修作業(yè)前，未按規(guī)定檢查作業(yè)地點(diǎn)單體初撐力和支護(hù)失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長(zhǎng)期未收尾、密閉，無(wú)人督促整改，內(nèi)部監(jiān)管未起到應(yīng)有作用;四是礦井沒(méi)有配備專(zhuān)職安全檢查員，由瓦檢員兼任。

5.安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)工作面冒頂?shù)闹卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)不足，施工時(shí)未采取加強(qiáng)支護(hù)措施，對(duì)于“三違”行為習(xí)以為常，自保、互保能力不足。

6.安全監(jiān)管存在不足。一是白沙礦區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)伍家沖煤礦履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)煤礦長(zhǎng)期存在未按要求及時(shí)撤回設(shè)備、密閉采區(qū)、回采工作面未上圖、單體支護(hù)管理混亂等問(wèn)題，二是黃市鎮(zhèn)政府對(duì)煤礦履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，安排的駐礦盯守人員沒(méi)有認(rèn)真履職，未核實(shí)出入井人數(shù)、未發(fā)現(xiàn)并報(bào)告異常情況。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后瞞報(bào)。

五、事故防范與整改措施

1.切實(shí)加強(qiáng)依法辦礦、依法管礦意識(shí)。一是要根據(jù)三量平衡的要求，合理安排采掘生產(chǎn)計(jì)劃。要嚴(yán)格按《防范煤礦采掘接續(xù)緊張暫行辦法》規(guī)定，完善礦井年度礦井采掘接替計(jì)劃，保證“三量”平衡;二是嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》關(guān)于采區(qū)管理、單體管理等有關(guān)規(guī)定。采區(qū)開(kāi)采結(jié)束后45天內(nèi)，全部封閉采區(qū);回撤設(shè)備時(shí)，必須編制專(zhuān)門(mén)的措施，加強(qiáng)通風(fēng)、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進(jìn)行壓力試驗(yàn)，使用時(shí)間超過(guò)8個(gè)月后或回采結(jié)束，必須對(duì)單體升井進(jìn)行檢修，檢修好的支柱，還必須進(jìn)行壓力試驗(yàn)，合格后方可使用。三是依法報(bào)告事故。在事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將情況報(bào)告給礦山安全監(jiān)管部門(mén)。事故報(bào)告要及時(shí)準(zhǔn)確，完整，對(duì)事故不得遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)。

2.扎實(shí)開(kāi)展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務(wù)和重點(diǎn)整治內(nèi)容要同時(shí)發(fā)力，要聚焦隱蔽致災(zāi)因素普查治理、重大災(zāi)害超前治理、重大風(fēng)險(xiǎn)管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點(diǎn)工作落實(shí)，以綜合整治為抓手，開(kāi)展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)、全覆蓋自查自改，形成問(wèn)題隱患清單和制度措施“兩個(gè)清單”，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力解決突出問(wèn)題。

3.切實(shí)加強(qiáng)頂板管理。按照《強(qiáng)化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規(guī)定》(礦安〔2022〕135號(hào))的要求，全面落實(shí)煤礦頂板管理規(guī)定，修改完善頂板管理制度，并嚴(yán)格考核。將作業(yè)規(guī)程制定和落實(shí)、單體管理、單體初撐力檢測(cè)、維修作業(yè)等作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，深入開(kāi)展一次頂板管理全面排查整治，進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理和現(xiàn)場(chǎng)管理。

4.嚴(yán)格安全技術(shù)措施管理。在編制相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施前，要深入現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)存在的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行全面辨識(shí)，提出有針對(duì)性的安全技術(shù)措施，確保各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)管控到位。安全技術(shù)措施編制后必須對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)，并經(jīng)常進(jìn)行抽查檢查，確保作業(yè)人員貫徹落實(shí)到位。

5.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理。一是加強(qiáng)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)。要把維修作業(yè)作為重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;二是加強(qiáng)班組隊(duì)伍建設(shè)。采掘作業(yè)隊(duì)要配備齊全的隊(duì)干，每班作業(yè)都要有隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)指揮，嚴(yán)格隊(duì)干現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，切實(shí)發(fā)揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專(zhuān)職安全員。明確安全員檢查區(qū)域，所有井下作業(yè)地點(diǎn)全覆蓋，作業(yè)前安全員必須提前開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，消除事故隱患，及時(shí)制止違章行為，必要時(shí)向上級(jí)部門(mén)專(zhuān)題報(bào)告;四是加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)礦井制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，加大“抓三違”力度，發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章作業(yè)要及時(shí)制止到位、處理處罰到位;五是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。扎實(shí)開(kāi)展各類(lèi)事故警示教育，督促職工嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施作業(yè)，確保職工具備必要的崗位知識(shí)技能，堅(jiān)持做到自保、互保、聯(lián)保，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

6.認(rèn)真落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制。一是認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控機(jī)制和隱患排查治理機(jī)制雙重預(yù)防工作機(jī)制。強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，要將長(zhǎng)時(shí)間停工失修巷道列為重大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí);二是扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作。煤礦要嚴(yán)格按照國(guó)家礦山安全監(jiān)察局《關(guān)于開(kāi)展礦山安全生產(chǎn)綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號(hào))，從生產(chǎn)計(jì)劃安排、開(kāi)拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進(jìn)行自查，并按“五落實(shí)”的要求進(jìn)行整改。