一、事故概況
2024年5月28日19時(shí)40分,鹽津縣云豐聯(lián)營(yíng)煤礦有限公司云豐聯(lián)營(yíng)煤礦(以下簡(jiǎn)稱云豐聯(lián)營(yíng)煤礦)發(fā)生一起頂板事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟(jì)損失143.15萬元。事故發(fā)生后,煤礦謊報(bào)事故信息。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
5月28日中班,煤礦安排107人入井作業(yè)(55人未攜帶人員位置識(shí)別卡),帶班礦領(lǐng)導(dǎo)徐某勇(實(shí)際僅負(fù)責(zé)一片區(qū)跟班管理)。其中,二片區(qū)掘進(jìn)二隊(duì)入井31人(均未攜帶人員位置識(shí)別卡),跟班副隊(duì)長(zhǎng)黃某豪,區(qū)域跟班負(fù)責(zé)人何某松,安全員兼瓦檢員聶某利。
15時(shí)20分,黃某豪組織召開班前會(huì),安排區(qū)域各作業(yè)點(diǎn)的工作任務(wù)及安全注意事項(xiàng),其中,安排黃某乾(班長(zhǎng))帶領(lǐng)黃江、黃偉、黃某全共4人到+600m水平東翼炮掘工作面掘進(jìn)作業(yè)。班前會(huì)后,工人陸續(xù)入井。16時(shí)30分,黃某乾等4人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn),安裝固定溜煤槽。19時(shí),溜煤槽安裝固定完成,黃某乾、黃某全爬上工作面清理巷道內(nèi)的煤渣并進(jìn)行支護(hù)作業(yè),黃江、黃偉在溜煤口下方清理巷道。19時(shí)40分,在支設(shè)工作面右側(cè)第4棵單體液壓支柱時(shí),黃某乾在迎頭處拿柱楔,黃某全跪在地上用肩膀頂住單體液壓支柱,頂板上一塊長(zhǎng)1.4m、寬1.3m、厚0.3m的不規(guī)則鍋底狀巖塊突然垮落,砸中黃某全的頭部、黃某乾(受輕傷)的右腳,導(dǎo)致事故發(fā)生。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)直接原因
+600m水平東翼炮掘工作面開口處應(yīng)力集中,頂板裂隙發(fā)育;作業(yè)人員空頂作業(yè),頂板冒落導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)
(1)煤礦法治意識(shí)淡薄。一是擅自改變?cè)O(shè)計(jì),通過設(shè)置假密閉、繪制假圖紙、人員不攜帶定位卡、不安裝安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)備等方式,+540m水平、+600m水平、+815m水平等地點(diǎn)隱瞞多個(gè)采掘工作面,違規(guī)組織生產(chǎn)。二是不汲取本礦“2023·3·16”一般其他事故(瞞報(bào))教訓(xùn),心存僥幸,冒險(xiǎn)蠻干,發(fā)生事故后偽造事故現(xiàn)場(chǎng),謊報(bào)事故信息。
(2)煤礦安全管理混亂。一是安全管理機(jī)制不合理。井下作業(yè)區(qū)域沒納入統(tǒng)一管理,任命的安全副總、采掘副總、生產(chǎn)副總實(shí)際為片區(qū)負(fù)責(zé)人或片區(qū)帶班領(lǐng)導(dǎo),帶班礦領(lǐng)導(dǎo)僅在負(fù)責(zé)片區(qū)開展安全檢查,安全管理體系不能正常運(yùn)行。二是頂板管理不到位。綜采綜掘底線失守,采掘工藝落后;掘進(jìn)作業(yè)未針對(duì)作業(yè)地點(diǎn)實(shí)際編制作業(yè)規(guī)程,未明確掘進(jìn)施工臨時(shí)支護(hù)措施。三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。事故當(dāng)班安全員、班長(zhǎng)、跟班副隊(duì)長(zhǎng)安全檢查督促不到位,未制止工人違章作業(yè)。四是雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位。未認(rèn)真組織開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查治理,對(duì)+600m水平東翼炮掘工作面開口處存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,沒有制定管控措施。五是安全教育培訓(xùn)不到位。煤礦不具備安全培訓(xùn)基本條件,自行組織從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),安全培訓(xùn)不規(guī)范、質(zhì)量不高,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,“三違”現(xiàn)象突出。
(3)上級(jí)公司安全管理不到位。自2024年以來,云南昊龍實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司未按照計(jì)劃到云豐聯(lián)營(yíng)煤礦開展安全檢查,分管副總經(jīng)理未到礦開展安全檢查,公司安全環(huán)保處僅到礦開展2次安全檢查,未向煤礦下達(dá)隱患問題清單,未發(fā)現(xiàn)云豐聯(lián)營(yíng)煤礦違規(guī)布置采掘作業(yè)點(diǎn)的情況。
2.鹽津縣安全監(jiān)管部門履職不到位
(1)包保盯守責(zé)任不到位:一是日常檢查流于形式,5月28日中班駐礦安監(jiān)員入井未到事故地點(diǎn)進(jìn)行檢查。二是包保盯守責(zé)任意識(shí)不強(qiáng),對(duì)云豐聯(lián)營(yíng)煤礦在隱蔽工作面進(jìn)行采掘作業(yè)的違法違規(guī)行為僅采取向上級(jí)匯報(bào)的方式進(jìn)行處理。三是包保盯守制度不落實(shí)。鹽津縣能源局落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán),對(duì)駐礦安監(jiān)員履行職責(zé)不到位的問題失察。
(2)落實(shí)上級(jí)部署不到位。一是未認(rèn)真組織開展“打非治違”、隱蔽工作面“大起底”工作,對(duì)云豐聯(lián)營(yíng)煤礦隱蔽工作面違法違規(guī)組織生產(chǎn)的行為查處不到位,未及時(shí)采取有效措施予以制止。二是安全監(jiān)管執(zhí)法不到位。未按計(jì)劃開展監(jiān)管執(zhí)法,監(jiān)管執(zhí)法寬松軟虛。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)落實(shí)屬地責(zé)任,堅(jiān)持安全發(fā)展。鹽津縣要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,牢固樹立“兩個(gè)至上”安全發(fā)展理念。一要堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé),嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全屬地領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè),嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)生產(chǎn)行為。二要定期召開專題會(huì)議研究煤礦安全生產(chǎn)工作,深入煤礦井下檢查督促,認(rèn)真落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)包保煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制。三要對(duì)照上級(jí)部署,復(fù)盤審視“兩辦意見”“煤礦安全條例”“八條硬措施”“治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)”在本行政區(qū)域推進(jìn)落實(shí)情況,督促煤礦安全監(jiān)管部門統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)煤礦安全重點(diǎn)工作,著力解決煤礦安全領(lǐng)域的共性問題、突出問題。
(二)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)厲打非治違。鹽津縣能源局要認(rèn)真履行職責(zé),按要求制定監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)。一要建立健全監(jiān)管執(zhí)法工作考核、執(zhí)法全過程監(jiān)督、執(zhí)法責(zé)任倒查等機(jī)制,切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平。二要建立便捷、有效的舉報(bào)途徑,靈活采取“四不兩直”等多種檢查方式,綜合運(yùn)用通報(bào)曝光、追責(zé)問責(zé)、行刑銜接等手段,嚴(yán)厲查處重大違法違規(guī)行為。三要持續(xù)深化煤礦隱蔽工作面“大起底”專項(xiàng)行動(dòng),加強(qiáng)煤礦采掘作業(yè)點(diǎn)面管控,規(guī)范煤礦開采秩序。四要針對(duì)該起事故暴露的問題制作警示教育片,常態(tài)化開展警示教育活動(dòng),堅(jiān)決防止重蹈覆轍。
(三)落實(shí)主體責(zé)任,強(qiáng)化依法辦礦。云南昊龍實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司及云豐聯(lián)營(yíng)煤礦必須樹牢依法辦礦、依法管礦理念,提升安全管理能力和水平。一要專題學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》《刑罰修正案(十一)》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī),強(qiáng)化依法辦礦、依法管礦的意識(shí)和自覺。二要立即封閉隱蔽采掘工作面,嚴(yán)格按設(shè)計(jì)優(yōu)化采掘部署,井下所有采掘工作面必須經(jīng)鹽津縣能源局審批同意方可作業(yè)。三要加大安全投入,堅(jiān)守綜采綜掘底線,提升安全生產(chǎn)基本條件。四要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)頂板管理,開采傾角大于25?;蛘咧苯禹敳环€(wěn)定的煤層時(shí),必須進(jìn)行安全論證并制定安全技術(shù)措施。五要選優(yōu)配強(qiáng)煤礦安全管理團(tuán)隊(duì),嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善安全管理和監(jiān)督機(jī)制,嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。六要嚴(yán)格實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,按規(guī)定進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核,大力提升從業(yè)人員安全意識(shí)和安全素養(yǎng)。
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