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一、事故概況

2023年11月22日18時(shí)57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責(zé)任公司阿井礦(以下簡(jiǎn)稱阿井礦)1421五分層準(zhǔn)備工作面9^#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失134.1萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年11月22日12時(shí)45分，阿井礦采煤區(qū)區(qū)長(zhǎng)楊孝科主持召開(kāi)中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤10人，安排1421五分層準(zhǔn)備工作面清理、起底、維修液壓支架等工作，班長(zhǎng)黎榮作了具體分工。會(huì)后當(dāng)班人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)，支架工牛樹(shù)乾負(fù)責(zé)對(duì)二臺(tái)帶式輸送機(jī)機(jī)尾清理，并對(duì)早班發(fā)現(xiàn)的3^#、5^#、9^#液壓支架漏液、竄液故障進(jìn)行維修。16時(shí)35分，爆破工對(duì)工作面前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾及上出口區(qū)域爆破起底，爆破作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)人員又各自進(jìn)入崗位作業(yè)，其中牛樹(shù)乾在9^#液壓支架處維修作業(yè)。18時(shí)57分，在8^#液壓支架前的安檢員閔強(qiáng)和在機(jī)尾清理的采煤工張海燕發(fā)現(xiàn)頂板冒落后立即撤離工作面。跟班副區(qū)長(zhǎng)邱耀福、班長(zhǎng)黎榮清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)缺少牛樹(shù)乾，經(jīng)尋找無(wú)果后，推斷牛樹(shù)乾被冒落的煤體壓埋。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1421五分層準(zhǔn)備工作面上端頭采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護(hù)，上部煤體破碎且支護(hù)接頂不實(shí)。支架工在9^#液壓支架與上端頭接茬處維修作業(yè)時(shí)降低支架，致使頂部大面積懸空，上部煤體突然冒落將其壓埋。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。1421五分層準(zhǔn)備工作面上端頭頂部壓力大，存在π型鋼梁變形、單體液壓支柱卸壓、鉆底等現(xiàn)象，但未采取加強(qiáng)支護(hù)措施;未安排專人監(jiān)護(hù)液壓支架維修作業(yè);現(xiàn)場(chǎng)人員憑經(jīng)驗(yàn)判斷支護(hù)可靠性，作業(yè)前未對(duì)液壓支架和單體液壓支柱進(jìn)行有效的支護(hù)強(qiáng)度檢測(cè)。

2.技術(shù)管理不到位。未編制1421五分層準(zhǔn)備工作面起底安全技術(shù)措施、1421五分層準(zhǔn)備工作面專項(xiàng)爆破措施;未按照《1421五分層運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷擴(kuò)(維)修安全技術(shù)措施》要求施工，事故當(dāng)班違規(guī)爆破起底作業(yè)。

3.隱患排查治理不到位。當(dāng)班起底爆破后未檢查處理爆破區(qū)域頂板、支架情況;1421五分層準(zhǔn)備工作面于10月中旬開(kāi)始安裝設(shè)備，至事故發(fā)生時(shí)礦井組織2次安全檢查，均未排查出事故地點(diǎn)頂板支護(hù)存在的安全隱患。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)頂板安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，隱患危害程度認(rèn)識(shí)不清;作業(yè)前對(duì)相關(guān)規(guī)程和安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習(xí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不落實(shí)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)隱患排查治理，狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理。認(rèn)真組織隱患排查治理工作，嚴(yán)格落實(shí)整改措施和責(zé)任追究，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)隱患閉環(huán)管理，確保徹底整改到位。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)質(zhì)量管理，指定專人每班作業(yè)前使用檢驗(yàn)合格的壓力表檢查液壓支架、單體液壓支柱初撐力，發(fā)現(xiàn)漏液、損壞的要及時(shí)采取有效措施，并建立檢查臺(tái)賬。加大現(xiàn)場(chǎng)巡查力度，嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)的行為。

(二)加強(qiáng)技術(shù)管理工作，完善規(guī)程措施審批。嚴(yán)格按照規(guī)定要求編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全技術(shù)措施，做到一工程一措施，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況及時(shí)制定、修改、補(bǔ)充。強(qiáng)化規(guī)程措施會(huì)審和批準(zhǔn)，對(duì)礦井在用規(guī)程措施開(kāi)展專項(xiàng)審查，修訂完善后組織貫徹學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行到位。加強(qiáng)爆破作業(yè)管理，在采煤和準(zhǔn)備工作面內(nèi)進(jìn)行爆破作業(yè)時(shí)，必須編制爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)，落實(shí)對(duì)機(jī)電設(shè)備、液壓支架、單體液壓支柱和電纜等保護(hù)安全措施和爆破后的安全檢查。

(三)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高自保互保能力。認(rèn)真組織職工安全教育培訓(xùn)，各崗位工種培訓(xùn)要與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作緊密結(jié)合，對(duì)使用液壓支架和單體液壓支柱的作業(yè)人員要開(kāi)展支架、支柱使用專項(xiàng)培訓(xùn)并組織考試合格，切實(shí)提高作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。加強(qiáng)對(duì)各級(jí)安全管理人員的培訓(xùn)，提高履職能力和責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

(四)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)。甘肅蘭阿煤業(yè)有限責(zé)任公司和阿井礦要貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作意見(jiàn)》，進(jìn)一步加大安全投入，嚴(yán)格審批采掘工作面設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程會(huì)審，切實(shí)改善采掘工作面支護(hù)方式和強(qiáng)度，優(yōu)化支護(hù)材料和施工工藝。持續(xù)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理綜合整治，全面排查整改事故隱患。及時(shí)制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故再次發(fā)生。