來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年10月4日17時22分，云南羊場煤礦有限公司得馬煤礦(以下簡稱得馬煤礦)+1450m水平K3煤層21302智能化綜采工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失297.5萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年10月4日中班，得馬煤礦入井93人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師張某業(yè)，主要開展21302智能化綜采工作面回采、21905綜采工作面檢修、21901開切眼正向掘進(jìn)工作面掘進(jìn)、+1450m水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)、+1450m配電室掘進(jìn)工作面安裝帶式輸送機(jī)等工作。

13時，采煤一隊隊長劉某榮組織召開班前會，安排15人到21302智能化綜采工作面回采作業(yè)，班長張某恒，跟班副隊長劉某邦。會上，張某恒進(jìn)行了任務(wù)分工，其中，滕某普和張某恒負(fù)責(zé)移架、推溜，陳某能、高某負(fù)責(zé)開采煤機(jī)，白某陽、浦某宏等7人負(fù)責(zé)開刮板輸送機(jī)、轉(zhuǎn)載機(jī)、乳化液泵、煤倉給煤機(jī)、帶式輸送機(jī)和溜煤眼下口處放煤，姬某亮在轉(zhuǎn)載機(jī)處破碎大塊煤矸，耿某選負(fù)責(zé)運(yùn)輸巷清理煤矸等臨時性工作，李某令為跟班安全員。

14時許，劉某邦、張某恒等人到達(dá)工作面后，按分工開展工作。張某恒和滕某普到機(jī)尾移端頭支護(hù)，未進(jìn)入工作面開展開工前隱患排查;劉某邦發(fā)現(xiàn)21^#-35^#液壓支架段頂板破碎，架間矸石堆積，未安排處置，便離開工作面到運(yùn)輸巷巡查。16時30分左右，完成相關(guān)準(zhǔn)備工作后，開始割煤，李某令在工作面參與移架。由于架間矸石堆積，23^#～27^#液壓支架無法正常移架，17時10分，張某恒和李某令采用單體液壓支柱配合液壓支架的方式強(qiáng)行移架，張某恒站在煤壁側(cè)使用單體液壓支柱支撐頂梁，李某令操作液壓支架手動閥泄壓后進(jìn)行移架，2人按照此方法依次完成了23^#、24^#、25^#液壓支架移架工作。17時22分，在移26^#液壓支架時，張某恒在煤壁側(cè)支好單體液壓支柱并退到27^#液壓支架下方，李某令側(cè)臥在26^#液壓支架下方電纜槽和架間的浮矸上操作手動閥移架，突然單體液壓支柱失穩(wěn)傾倒，懸空的26^#液壓支架下墜，壓住了下方的李某令，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員移架作業(yè)時違規(guī)使用單體液壓支柱支撐液壓支架頂梁強(qiáng)行移架，單體液壓支柱失穩(wěn)傾倒，懸空的液壓支架瞬間下墜，壓住了側(cè)臥在液壓支架下方狹小空間內(nèi)的操作人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。作業(yè)人員移架前，未清理架間浮矸，違規(guī)在煤壁側(cè)支設(shè)單體液壓支柱支撐液壓支架的方式強(qiáng)行移架，且未按要求進(jìn)行鄰架操作;跟班隊長發(fā)現(xiàn)架間矸石堆積，未安排處置;帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未對21302智能化綜采工作面檢查巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.規(guī)程執(zhí)行不到位。未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定進(jìn)行正規(guī)循環(huán)作業(yè)，工作面推進(jìn)過程中部分液壓支架滯后出彎，導(dǎo)致應(yīng)力集中、頂板破碎，且未采取管控措施消除事故隱患。

3.安全管理不到位。跟班安全員納入隊組管理，與隊組生產(chǎn)掛鉤，難以發(fā)揮現(xiàn)場監(jiān)督作用;煤礦國慶期間放假培訓(xùn)，復(fù)工復(fù)產(chǎn)前未開展隱患排查。

4.安全培訓(xùn)不到位。煤礦首次使用智能化綜采設(shè)備，僅進(jìn)行理論培訓(xùn)，未開展實(shí)操培訓(xùn)，操作使用不熟練;作業(yè)人員安全風(fēng)險意識淡薄，對單體液壓支柱支撐液壓支架強(qiáng)行移架存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，缺乏自?；ケＤ芰?。

5.上級公司管理不到位。云煤集團(tuán)駐曲靖巡查組工作不嚴(yán)不細(xì)，督促指導(dǎo)加強(qiáng)風(fēng)險研判管控、隱患排查治理、反“三違”作業(yè)等工作不到位;派駐得馬煤礦監(jiān)管人員存在兼職情況，難以履行駐礦監(jiān)管職責(zé)。云南羊場煤礦有限公司指導(dǎo)得馬煤開展安全風(fēng)險辨識不到位，復(fù)工復(fù)產(chǎn)前未督促開展隱患排查;監(jiān)督煤礦加強(qiáng)現(xiàn)場管理不到位，對21302智能化綜采工作面過頂板破碎帶且未補(bǔ)充編制安全技術(shù)措施等情況失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)從嚴(yán)落實(shí)主體責(zé)任。云南羊場煤礦有限公司及得馬煤礦要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要強(qiáng)化隱患排查治理。定期全覆蓋組織開展風(fēng)險辨識和隱患排查，及時向全體員工公告管控措施;嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收管理辦法》，強(qiáng)化復(fù)產(chǎn)前隱患排查整改，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。二要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。全面壓實(shí)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊長、班組長、安全員等現(xiàn)場管理責(zé)任，常態(tài)化開展“三違”行為自查自糾;跟班安全員要由安全科統(tǒng)一管理，不得與班組產(chǎn)量進(jìn)尺掛鉤。三要強(qiáng)化技術(shù)管理。嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程編制、審批和執(zhí)行，不得擅自改變正規(guī)作業(yè)循環(huán);工作面地質(zhì)條件發(fā)生變化及時補(bǔ)充編制安全技術(shù)措施，嚴(yán)禁無規(guī)程措施擅自施工作業(yè)。四要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)員工對新工藝、新技術(shù)、新裝備的操作技能和實(shí)踐能力培訓(xùn)，提升智能化綜采設(shè)備駕馭能力，充分發(fā)揮智能化裝備科技保安的作用;定期開展警示教育活動，增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識、規(guī)范安全行為、提升自保和互保能力。

(二)從嚴(yán)落實(shí)管理責(zé)任。云煤集團(tuán)要針對近期所屬煤礦事故暴露出的突出問題，采取果斷措施，強(qiáng)短板、補(bǔ)漏洞，切實(shí)履行好上級公司安全管理責(zé)任。一要優(yōu)化機(jī)構(gòu)設(shè)置。進(jìn)一步優(yōu)化云南羊場煤礦有限公司管理層級，按照責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一的原則，理順職責(zé)關(guān)系，原則上實(shí)現(xiàn)“一個單位、一套班子、一抓到底”。二要嚴(yán)格駐礦管理。派駐所屬煤礦駐礦監(jiān)管人員必須由集團(tuán)公司統(tǒng)一管理，專職履行駐礦監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)禁由所駐煤礦人員兼職擔(dān)任，人員數(shù)量要滿足工作需要。三要提升巡查質(zhì)量。進(jìn)一步加強(qiáng)曲靖巡查組隊伍建設(shè)，確保人員數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格考核，切實(shí)發(fā)揮安全巡查作用。四要強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo)。針對所屬煤礦新工藝、新技術(shù)、新裝備應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，充分發(fā)揮集團(tuán)公司整體優(yōu)勢，組織技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和專家把脈會診，定向開展“一對一”技術(shù)指導(dǎo)。 從嚴(yán)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。曲靖市能源局要針對近期煤礦綜采工作面發(fā)生事故暴露出的問題，結(jié)合“學(xué)鐵規(guī)、明責(zé)任、硬落實(shí)、保安全”專項活動，組織轄區(qū)煤礦開展專題警示教育，加強(qiáng)實(shí)操培訓(xùn)，嚴(yán)防同類事故重蹈覆轍;要督促轄區(qū)煤礦嚴(yán)格履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)程序，對自行連續(xù)停工停產(chǎn)時間不足30天的煤礦，復(fù)工復(fù)產(chǎn)前由辦礦主體企業(yè)(中央駐滇企業(yè)由駐滇子公司，省屬企業(yè)由集團(tuán)公司)組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽字審批后，方可恢復(fù)生產(chǎn)建設(shè)。