來源：煤礦安全網(wǎng)

2014年遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司恒大煤業(yè)公司“10.26”重大煤塵爆炸燃燒事故。

一、基本情況：

11月26日2時35分，遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司恒大煤業(yè)公司綜采放頂煤工作面發(fā)生一起重大煤塵爆炸燃燒事故。截至12月1日已造成28人死亡、50人受傷。

二、原因分析：

（一）直接原因：

5336綜放工作面72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤巖體時，違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，揚起的煤塵達(dá)到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

（二）間接原因：

1.恒大公司綜采一隊違章指揮和違章作業(yè)，阜礦集團(tuán)以及恒大公司相關(guān)安全措施、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）違章指揮，違章作業(yè)?，F(xiàn)場管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百二十八條嚴(yán)禁裸露爆破的規(guī)定和《5336綜放工作面作業(yè)規(guī)程》（以下簡稱《作業(yè)規(guī)程》）嚴(yán)禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規(guī)定。

（2）超定員多地點違規(guī)作業(yè)。事故當(dāng)班，綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊等隊伍在事故區(qū)域多地點同時作業(yè)，5336綜放工作面作業(yè)人數(shù)超過規(guī)定，違反了該礦《作業(yè)規(guī)程》關(guān)于采煤工作面人數(shù)不超過25人和省煤管局《關(guān)于簡化生產(chǎn)系統(tǒng)提高勞動效率嚴(yán)格控制井下作業(yè)人員的通知》（遼煤生產(chǎn)〔2006〕242號）關(guān)于采煤工作面小班作業(yè)人數(shù)不超29人的規(guī)定；恒大公司生產(chǎn)及安全管理人員未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落實。2014年3月，阜礦集團(tuán)制定下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)采煤工作面放炮管理的有關(guān)規(guī)定的通知》（阜礦生字〔2014〕36號），對采煤工作面放炮作業(yè)提出嚴(yán)格明確的要求，但現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定執(zhí)行，安全監(jiān)督管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止。

（4）技術(shù)管理不到位。《作業(yè)規(guī)程》編制不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)致；審查、審批作業(yè)規(guī)程工程技術(shù)管理人員不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)存在的問題，把關(guān)不嚴(yán)格；《作業(yè)規(guī)程》貫徹落實流于形式。

（5）安全教育培訓(xùn)不到位。阜礦集團(tuán)和恒大公司對干部職工安全教育培訓(xùn)重視不夠，員工安全意識淡薄，“三違”現(xiàn)象時有發(fā)生，自主保安和群體保安意識差。

（6）阜礦集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)處對恒大公司井下生產(chǎn)組織指導(dǎo)不力；阜礦集團(tuán)安監(jiān)局組織開展煤礦安全生產(chǎn)檢查不到位，動態(tài)安全檢查不夠，未能有效組織開展安全生產(chǎn)隱患排查。阜礦集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)處和安監(jiān)局沒有采取有效措施對5336工作面存在超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題予以制止。

（7）阜礦集團(tuán)公司董事長、總經(jīng)理對集團(tuán)公司生產(chǎn)技術(shù)處和安監(jiān)局沒有采取有效措施制止恒大公司違規(guī)作業(yè)的問題失察。

2.省煤炭工業(yè)管理局有關(guān)部門對阜礦集團(tuán)恒大公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）省煤炭工業(yè)管理局作為受省政府委托、主管全省煤炭行業(yè)發(fā)展和煤礦安全監(jiān)管工作的直屬機構(gòu)，其下設(shè)的煤礦安全監(jiān)督管理局對阜礦集團(tuán)恒大公司安全生產(chǎn)監(jiān)管和日常安全檢查不到位，組織開展動態(tài)監(jiān)督檢查不夠，對恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題失察。

（2）省煤炭工業(yè)管理局派駐阜礦集團(tuán)督導(dǎo)組對阜礦集團(tuán)恒大公司安全生產(chǎn)防范措施落實情況監(jiān)督檢查不到位，未能有效組織開展動態(tài)的安全檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題。

（3）遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西監(jiān)察分局對阜礦集團(tuán)恒大公司安全監(jiān)察存在薄弱環(huán)節(jié)，對恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題失察。

三、防范措施：

（一）切實解決安全生產(chǎn)擺位問題。阜礦集團(tuán)要真正把習(xí)近平總書記關(guān)于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線”的重要指示從思想和行動上落到實處，認(rèn)真落實《安全生產(chǎn)法》和煤礦安全生產(chǎn)“雙七條”，依法管礦、依法治礦。集團(tuán)公司各級領(lǐng)導(dǎo)越是在經(jīng)濟困難時期，越要保持清醒頭腦，牢固樹立“安全第一”的思想，始終把保護(hù)礦工生命安全放到首位，不安全堅決不生產(chǎn)。

（二）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。阜礦集團(tuán)要認(rèn)真履行法律賦予的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，要把安全責(zé)任層層分解落實到科室、區(qū)隊、班組，覆蓋到煤礦生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)、各個崗位；全面開展以反“三違”為主要內(nèi)容的專項治理，通過不間斷地開展突擊檢查、夜間巡查，嚴(yán)肅查處“三違”行為，切實解決干部對“三違”看慣了、現(xiàn)場作業(yè)人員干慣了的問題。

（三）切實加強勞動組織管理。阜礦集團(tuán)要根據(jù)生產(chǎn)安全條件合理安排各礦生產(chǎn)計劃，產(chǎn)量計劃不得超過批準(zhǔn)的核定生產(chǎn)能力；各生產(chǎn)礦井要簡化生產(chǎn)布局，合理集中生產(chǎn)，切實減少用人環(huán)節(jié)，按照計劃合理確定生產(chǎn)強度，認(rèn)真核算井下勞動定員，嚴(yán)格按照定員均衡組織生產(chǎn)和檢修，作業(yè)地點要實行限員掛牌管理，嚴(yán)禁超定員組織生產(chǎn)，堅決杜絕多區(qū)隊在同一生產(chǎn)區(qū)域集中作業(yè)。

（四）切實加強和改進(jìn)技術(shù)管理工作。要提高技術(shù)管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，嚴(yán)格規(guī)程和安全技術(shù)措施的制訂、審查、審批和落實。制定的規(guī)程和安全技術(shù)措施既要符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，又要充分考慮現(xiàn)場生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的隱患和問題，做到切實可行、具備可操作性；要加強現(xiàn)場執(zhí)行管理，確保規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場兌現(xiàn)、在現(xiàn)場落實。

（五）切實加強安全教育培訓(xùn)工作。阜礦集團(tuán)要在全公司開展經(jīng)常性地安全警示教育活動，認(rèn)真吸取“11?26”及以往事故教訓(xùn)，舉一反三；要結(jié)合礦井實際情況，開展有針對性的安全培訓(xùn)，如實向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范和應(yīng)急措施，提高職工實際操作技能和自主保安、群體保安意識；要強化基層領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任和安全防范意識，提高現(xiàn)場管理水平。

（六）切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察工作。各級煤礦安全監(jiān)管部門要認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)揮駐企業(yè)督導(dǎo)組和駐礦安監(jiān)處作用，落實監(jiān)管責(zé)任,強化日常監(jiān)管；按要求抓緊重新核定煤與瓦斯突出、沖擊地壓等災(zāi)害嚴(yán)重礦井的生產(chǎn)能力；各省屬國有煤礦要抓緊時間、實事求是地重新核定采區(qū)和工作面作業(yè)人數(shù)，并報行業(yè)主管部門批準(zhǔn)；煤礦安全監(jiān)察部門也要強化對以上問題的監(jiān)察。