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一、事故概況

2020年5月31日10時(shí)50分，黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦（以下簡(jiǎn)稱興安煤礦）發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 82.1708 萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)

2020年5月31日8點(diǎn)班，興安煤礦共入井 691 人，其中安裝一區(qū)安裝一隊(duì)事故當(dāng)班共出勤 12 人。班前由隊(duì)長(zhǎng)張建輝安排工作，按照分工，隊(duì)長(zhǎng)張建輝帶領(lǐng)梁作全、唐海清、王軍成、霍存才在四水平南 23 層邊界區(qū)二段軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)、吊掛管線。副隊(duì)長(zhǎng)孔凡田帶領(lǐng)劉振江、王林、王少東、趙國(guó)明在四水平南23層邊界區(qū)二段降標(biāo)高軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)。隊(duì)書記楚兆俠帶領(lǐng)張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第19組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10時(shí)50分，張洪江從切眼下出口進(jìn)入液壓支架間梯子道到第19組液壓支架處，從第19 組液壓支架兩根前柱間穿過(guò)，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時(shí)，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5米至切眼下出口。在降標(biāo)高軌道巷距離下出口5米處絞車硐室作業(yè)的的副隊(duì)長(zhǎng)孔凡田聽到響聲，先躲到絞車硐室，然后帶領(lǐng)劉振江、王少東跑到下出口處，發(fā)現(xiàn)張洪江蜷縮在此處，受傷嚴(yán)重。

事故發(fā)生時(shí)，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長(zhǎng)王子良正在掘進(jìn)一區(qū) 5102 掘進(jìn)工作面檢查，該工作面位于三水平南 33 層邊界區(qū)二段軌道，距事故地點(diǎn)行走距離在1800米左右，分別位于兩個(gè)不同水平。因距事故地點(diǎn)較遠(yuǎn)，王子良未接到事故通知，直到17時(shí)升井后得知事故情況。

三、事故原因

事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23 層邊界區(qū)二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5 米至下出口，受傷致死。

四、事故主要教訓(xùn)

（一）安全意識(shí)淡薄、安全管理不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任缺失

興安煤礦未牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，習(xí)慣性違章作業(yè)時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任缺失，不能嚴(yán)格規(guī)范職工操作行為，安全生產(chǎn)工作存在漏洞。

（二）安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施不完善，隱患排查治理不到位

安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施制定不完善、針對(duì)性不強(qiáng)。在日常隱患排查治理工作中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域存在的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)過(guò)程的不安全行為。

（三）安全教育培訓(xùn)缺乏實(shí)效

興安煤礦安全教育培訓(xùn)工作在提升職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力 方面不足，特別是一線職工的安全防范技能培訓(xùn)。對(duì)于作業(yè)前安 全環(huán)境確認(rèn)、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和自覺遵章作業(yè)方面的安全教育培訓(xùn)不到位。

五、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)清安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)，增強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感，落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。

鶴崗礦業(yè)公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要指示、批示精神， 嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急管理部、國(guó)家煤礦安監(jiān)局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監(jiān)局關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的有關(guān)規(guī)定要求，牢固樹立安全紅線意識(shí)和底線思維，時(shí)刻緊繃安全這根弦，讓從嚴(yán)抓管理成為常態(tài)，讓履職盡責(zé)成為生態(tài)。要按照《全國(guó)安全生產(chǎn)專項(xiàng) 整治三年行動(dòng)計(jì)劃》《煤礦安全專項(xiàng)三年行動(dòng)實(shí)施方案》和省安委會(huì)《全省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃》《全省煤礦安全專項(xiàng)三年行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善和落實(shí)重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條、制度成果、管理辦法、重點(diǎn)工程、工作機(jī)制和預(yù)防控制體 系，扎實(shí)推進(jìn)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員自我保安意識(shí)，增強(qiáng)安全管理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認(rèn)識(shí)到事故暴露出的企業(yè)在安全教育培訓(xùn)方面存在的突出問(wèn)題。一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要以問(wèn)題為導(dǎo)向， 研究制定安全教育培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境有效結(jié)合的方案，提高企業(yè)安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性、實(shí)用性、全面性；二是要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)績(jī)效考核，真正讓煤礦職工學(xué)有所獲，全面提升職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，深刻剖析違章指揮、違章作業(yè)的危害性， 努力讓遵章作業(yè)作為職工的自覺行動(dòng)；三是煤礦各級(jí)干部職工要嚴(yán)格按照《國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)的通知》《黑龍江省煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)方案》要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)煤炭行業(yè)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并著重于各項(xiàng)制度的落實(shí)，消除各級(jí)干部職工對(duì)安全生產(chǎn)工作的松懈麻痹思想。

（三）提高煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，進(jìn)一步完善并嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》《全面推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建 設(shè)工作方案》的要求，落實(shí)企業(yè)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)主體責(zé)任，認(rèn)真開展煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。一要從煤礦生產(chǎn)全過(guò)程排查到每個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)，做到查深、查細(xì)、查透、查實(shí)，并針對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定具有針對(duì)性的管控措施。健全完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、關(guān)口前移，定期組織辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)制定風(fēng)險(xiǎn)隱患和整改措施“兩個(gè)清單”，明確整改部門、責(zé)任、時(shí)限，壓實(shí)分級(jí)管控責(zé)任，做到全過(guò)程、全方位管理，確保安全風(fēng)險(xiǎn)始終處于受控范圍內(nèi)；二要制作煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)告知欄， 將煤礦生產(chǎn)過(guò)程中的主要安全風(fēng)險(xiǎn)等及報(bào)告方式向煤礦各級(jí)干 部職工進(jìn)行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡，時(shí)刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認(rèn)真查擺煤礦從事井下作業(yè)的年齡偏大、身體較弱、行動(dòng)遲緩、安全意識(shí)差的作業(yè)人員，登記建檔，并根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整工作崗位，有效管控作業(yè)人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。

（四）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全管理，建立健全各崗位操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行。一要健全并嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度，嚴(yán)厲查處違章作業(yè)、違章指揮，并將習(xí)慣性違章行為作為查處重點(diǎn)；二要不斷規(guī)范作業(yè)人員的操作行為，做好作業(yè)時(shí)的自保、互保工作，真正做到自身無(wú)違章、身邊無(wú)“三 違”；三要嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)安全管理人員 24 小時(shí)帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患問(wèn)題，有效制止違章違規(guī)行為的發(fā)生；四要制定嚴(yán)厲的懲罰措施，從嚴(yán)查處“三違”行 為，特別是習(xí)慣性違章行為。

（五）加強(qiáng)技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理水平。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)的通知》要求，有針對(duì)性地開展安全教育， 切實(shí)提升從業(yè)人員法治意識(shí)，持續(xù)強(qiáng)化技術(shù)管理工作，狠抓制度管理、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實(shí)。一是要提高規(guī)程編制水平， 組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升法治意識(shí)，提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施編制質(zhì)量。從技術(shù)上對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)排查到位，制定具有針對(duì)性、指導(dǎo)性和可操作性的安全技術(shù)措施；二是強(qiáng)化規(guī)程措施的制定和審批，加強(qiáng)規(guī)程措施審核把關(guān)， 對(duì)每次作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批都要進(jìn)行嚴(yán)格會(huì)審，從采區(qū)技術(shù)區(qū)長(zhǎng)到礦總工程師等措施審批人員要層層把關(guān)，嚴(yán)格細(xì)致， 尤其要加強(qiáng)對(duì)大傾角、破碎帶等安全風(fēng)險(xiǎn)較大的采掘作業(yè)地點(diǎn)安全技術(shù)措施的審批把關(guān)；三是認(rèn)真組織規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，確保作業(yè)人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術(shù)措施內(nèi)容；四是技術(shù)管理人員要加強(qiáng)對(duì)安全技術(shù)措施貫徹執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查， 將各項(xiàng)安全技術(shù)措施落到實(shí)處。

（六）強(qiáng)化安全生產(chǎn)自檢自查，及時(shí)消除事故隱患。

鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要認(rèn)真通過(guò)興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產(chǎn)自檢自查存在的不嚴(yán)不細(xì)、流于形式等問(wèn)題，一是要健全完善煤礦企業(yè)安全隱患排查治理機(jī)制，制定符合煤礦企業(yè)實(shí)際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的程序、方法和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)建立煤礦全員參與、安全監(jiān)督檢查部門負(fù)責(zé)的隱患排查體系；二是要加強(qiáng)對(duì)重大事故隱患的排查和治 理，制定并實(shí)施嚴(yán)格的隱患治理方案，做到責(zé)任、措施、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，及時(shí)消除事故隱患，堅(jiān)決遏制煤礦重特大生產(chǎn)安全事故。