來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2019年11月18日13時(shí)07分左右，山西平遙峰巖煤焦集團(tuán) 二畝溝煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱二畝溝煤業(yè))發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成15人死亡，9人受傷（其中1人重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失2183.41萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月18日早6時(shí)至7時(shí)，二畝溝煤業(yè)高檔普采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳昌燕、副隊(duì)長(zhǎng)劉興成在綜合大樓二樓會(huì)議室召開(kāi)班前會(huì)，對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行安排。高檔普采隊(duì)當(dāng)班共35人，分為機(jī)采和炮采兩個(gè)小組。炮采組在煤柱回收面作業(yè)，共有李中雙、張興銀、吳照軍、吳照明、童仕貴5人，組長(zhǎng)是帶班副隊(duì)長(zhǎng)李中雙。機(jī)采組在9102高檔普采工作面作業(yè)，共有16人，組長(zhǎng)是吳濤和劉鵬。另有輔助工14人。

6時(shí)左右，煤柱回收面當(dāng)班爆破工趙光明從地面火藥庫(kù)領(lǐng)取了炸藥、雷管，在副斜井口把炸藥和雷管交給了炮采組工人。炮采組工人張興銀攜帶雷管、李中雙等4人攜帶炸藥入井。趙光明因身體不適當(dāng)班沒(méi)有下井，也未履行請(qǐng)假手續(xù)。

7時(shí)左右，當(dāng)班瓦斯檢查工郭仲敬入井，檢查了中央變電所、水倉(cāng)、避難洞室、9102 高檔普采工作面等地點(diǎn)的瓦斯?jié)舛龋?0時(shí)左右到煤柱回收面檢查瓦斯。

中午12時(shí)左右，郭仲敬離開(kāi)。

8時(shí)左右，當(dāng)班安全檢查工陳志榮入井，先到9102高檔普采工作面安全檢查，約11時(shí)到煤柱回收面進(jìn)行安全檢查，隨后離開(kāi)。

8時(shí)左右，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長(zhǎng)王安亮入井，9時(shí)左右到達(dá)煤柱回收面巡查，12時(shí)左右離開(kāi)。

13時(shí)07分，炮采組工人張興銀（無(wú)爆破工特種作業(yè)人員證件）在未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度的情況下違章爆破。爆破產(chǎn)生的明火引爆了 9103 工作面采空區(qū)涌入煤柱回收面的瓦斯，發(fā)生瓦斯爆炸。

三、事故原因

（一）事故直接原因

事故直接原因是：

二畝溝煤業(yè)違法開(kāi)采保安煤柱，貫通 9103 采空區(qū)，造成采空區(qū)瓦斯大量涌入煤柱回收面，違章爆破產(chǎn)生明火引爆瓦斯。

1.瓦斯來(lái)源

9103 工作面采空后，上下鄰近煤巖層不斷釋放瓦斯，逐漸在采空區(qū)內(nèi)形成高濃度的瓦斯流。二畝溝煤業(yè)違法開(kāi)采保安煤柱，煤柱回收面與 9103 工作面采空區(qū)貫通，采空區(qū)的瓦斯向煤柱回收面運(yùn)移，成為本次瓦斯爆炸的主要瓦斯來(lái)源。

2.火源

事故當(dāng)班，煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質(zhì)為煤粉和炭塊，且封堵長(zhǎng)度不足。爆破作業(yè)產(chǎn)生明火，成為瓦斯爆炸引爆火源。

（二）事故間接原因

1.二畝溝煤業(yè)

（1）違法開(kāi)采保安煤柱

礦方違反《中華人民共和國(guó)煤炭法》規(guī)定，違法開(kāi)采 9102 運(yùn)輸順槽與 9103 工作面采空區(qū)之間的保安煤柱，造成煤柱回收面與 9103 工作面采空區(qū)直接貫通。

（2）通風(fēng)管理混亂

煤柱回收面未形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，采用局扇供風(fēng)，乏風(fēng)串入 9102 高檔普采工作面，形成違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)，并且未安設(shè)甲烷等傳感器。

（3）違章爆破作業(yè)

事故當(dāng)班爆破作業(yè)未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。當(dāng)班爆破工沒(méi)有下井，由無(wú)證人員進(jìn)行爆破作業(yè)。煤柱回收面封堵炮眼未使用水炮泥，封堵炮眼材質(zhì)為煤粉和炭塊，且封堵長(zhǎng)度不足。爆破時(shí)沒(méi)有撤離人員、未設(shè)置警戒。

（4）煤礦企業(yè)對(duì)火工品管理不規(guī)范

一是二畝溝煤業(yè)對(duì)火工品的審批流于形式。煤柱回收面的民爆物品領(lǐng)用批準(zhǔn)單未填寫(xiě)領(lǐng)用班組名稱，只標(biāo)注了壓底，以壓底工程的名義領(lǐng)取火工品，實(shí)際用于煤柱回收面，但二畝溝煤業(yè)的安全檢查工和值班領(lǐng)導(dǎo)均簽字同意。

二是違規(guī)運(yùn)送電雷管。事故當(dāng)班爆破工將電雷管交給無(wú)爆破工特種作業(yè)證件的張興銀，由張興銀攜帶入井 。

（5）人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)形同虛設(shè)

二畝溝煤業(yè)未給高檔普采隊(duì)工人配備識(shí)別卡。事故當(dāng)班入井105人，攜帶識(shí)別卡的僅有68人。

（6）9102、9103 回采面變更采煤工藝未按規(guī)定申報(bào)，煤柱回收面違規(guī)采用炮采工藝

9102 和 9103 回采面采煤工藝由設(shè)計(jì)的綜采變更為高檔普采，僅由峰巖集團(tuán)批復(fù)，未按山西省煤炭工業(yè)廳《關(guān)于進(jìn)一步做好煤礦生產(chǎn)能力登記公告和生產(chǎn)要素信息管理工作的通知》（晉煤行發(fā)〔2016〕307 號(hào)）規(guī)定報(bào)有關(guān)部門(mén)變更登記。

煤柱回收面采用山西省明令禁止的炮采工藝，違反了山西省煤炭工業(yè)廳《關(guān)于加強(qiáng)煤礦井下生產(chǎn)布局管理控制超強(qiáng)度生產(chǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（晉煤行發(fā)〔2014〕718 號(hào)）第十條的規(guī)定。

（7）勞動(dòng)組織不規(guī)范

9102 高檔普采工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定的作業(yè)形式為“三八”制，但高檔普采面和煤柱回收面實(shí)際按“兩班”組織生產(chǎn)。早班6時(shí)至16時(shí)，夜班18時(shí)至次日凌晨4時(shí)，工人作業(yè)嚴(yán)重超時(shí)。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)不與工人同時(shí)出入井，隊(duì)長(zhǎng)吳昌燕不跟班。

（8）煤礦企業(yè)隱患排查和安全檢查流于形式

從10月15日煤柱回收面開(kāi)始回采到11月18日事故發(fā)生，長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，二畝溝煤業(yè)開(kāi)展了3次隱患排查和安全大檢查活動(dòng)，每班還有帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安全檢查工，但他們對(duì)違法開(kāi)采保安煤柱、貫通采空區(qū)、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)等諸多嚴(yán)重違章行為和重大事故隱患熟視無(wú)睹，不制止、不處置。

2.峰巖集團(tuán)

（1）未落實(shí)主體企業(yè)安全管理職責(zé)

2019年，峰巖集團(tuán)總經(jīng)理、二畝溝煤業(yè)安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任人王峰未到二畝溝煤業(yè)下井檢查，未履行掛牌責(zé)任人職責(zé)。峰巖煤業(yè)總經(jīng)理、總工程師分別兼任二畝溝煤業(yè)的礦長(zhǎng)和總工程師，造成自己監(jiān)督自己的局面，使峰巖煤業(yè)對(duì)所屬煤礦的安全管理職能成為擺設(shè)。

（2）未嚴(yán)格執(zhí)行安全檢查制度

峰巖集團(tuán)《安全監(jiān)督檢查制度》規(guī)定：峰巖煤業(yè)每月至少對(duì) 所屬煤礦進(jìn)行一次以上全面安全大檢查。但9月15日至11月18日，峰巖煤業(yè)對(duì)二畝溝煤業(yè)檢查了7次，均未對(duì)二畝溝煤業(yè)9^#煤采掘作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行檢查。

3.地方黨委、政府及監(jiān)管部門(mén)

（1）駐礦安監(jiān)員對(duì)二畝溝煤業(yè)檢查不到位、安全監(jiān)管不力

駐礦安監(jiān)員未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)二畝溝煤業(yè)長(zhǎng)時(shí)間存在的違法開(kāi)采保安煤柱、貫通采空區(qū)、違規(guī)使用火工品、違章爆破作業(yè)、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、部分入井人員不攜帶識(shí)別卡等安全隱患。

（2）平遙縣煤礦監(jiān)管五人小組（以下簡(jiǎn)稱五人小組）未認(rèn)真履行職責(zé)，檢查不全面、檢查次數(shù)不足

五人小組連續(xù)一個(gè)月未對(duì)二畝溝煤業(yè)9^#煤采掘作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)二畝溝煤業(yè)違法開(kāi)采保安煤柱、違章作業(yè)等安全隱患，對(duì)二畝溝煤業(yè)火工品使用監(jiān)管不力。

（3）平遙縣煤礦安全監(jiān)管巡查隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱平遙縣煤礦巡查隊(duì)）履職不到位

平遙縣煤礦巡查隊(duì)對(duì)二畝溝煤業(yè)火工品使用情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)二畝溝煤業(yè)存在的違法開(kāi)采保安煤柱等安全隱患巡查不到位，對(duì)五人小組及駐礦安監(jiān)員管理監(jiān)督不到位。

（4）平遙縣應(yīng)急管理局安全監(jiān)管工作有漏洞

平遙縣應(yīng)急管理局落實(shí)《平遙縣深化煤礦安全攻堅(jiān)年（2019）活動(dòng)方案》（平辦發(fā)〔2019〕28 號(hào)）不到位，對(duì)煤礦巡查隊(duì)疏于管理，對(duì)五人小組和駐礦安監(jiān)員監(jiān)督管理不到位，對(duì)二畝溝煤業(yè)違法開(kāi)采保安煤柱等安全隱患失察。平遙縣人民政府調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)分工后，沒(méi)有及時(shí)建議縣政府調(diào)整二畝溝煤業(yè)掛牌責(zé)任人。

（5）平遙縣委、縣政府未全面落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)

平遙縣人民政府對(duì)平遙縣應(yīng)急管理局履職情況巡查和考核力度不夠，監(jiān)督有關(guān)部門(mén)落實(shí)《平遙縣深化煤礦安全攻堅(jiān)年（2019） 活動(dòng)方案》（平辦發(fā)〔2019〕28 號(hào)）不到位。縣政府領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整分工后，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整二畝溝煤業(yè)掛牌責(zé)任人。平遙縣委履行安全 生產(chǎn)黨政同責(zé)不到位。

（6）晉中市應(yīng)急管理局（晉中市地方煤礦安全監(jiān)督管理局）對(duì)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位

晉中市應(yīng)急管理局（晉中市地方煤礦安全監(jiān)督管理局）未按 照《關(guān)于對(duì)全市煤礦辦礦主體企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查的通知》（市應(yīng)急函〔2019〕30 號(hào)）的要求，對(duì)平遙縣煤礦主體企業(yè)開(kāi)展抽查。

四、事故類(lèi)別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為瓦斯爆炸事故。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、防范措施與整改建議

（一）煤礦企業(yè)要強(qiáng)化法治意識(shí)，堅(jiān)守安全紅線，嚴(yán)格落實(shí) 安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)瓦斯治理工作。

（三）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)火工品和井下爆破作業(yè)管理。

（四）煤礦主體企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任。

（五）地方政府及監(jiān)管部門(mén)要進(jìn)一步提高政治站位，轉(zhuǎn)變工 作作風(fēng)，做細(xì)做實(shí)煤礦安全監(jiān)管工作。