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一、事故概況

2019年10月26日，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石屏一礦）發(fā)生較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬(wàn)元。該礦為國(guó)有煤礦，隸屬于瀘州市管理的古敘煤田公司。煤與瓦斯突出礦井，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為極復(fù)雜，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年。

二、事故的直接原因

石屏一礦13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(zhǎng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過(guò)程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故暴露出的主要問(wèn)題

一是事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管控和現(xiàn)場(chǎng)隱患處置工作不力。

13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的破壞。特別是受兩條正斷層切割形成地壘構(gòu)造的影響，加之被淋水長(zhǎng)時(shí)間的浸泡，頂板圍巖強(qiáng)度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應(yīng)力區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開(kāi)始反復(fù)處理被“壓死”支架，長(zhǎng)達(dá)53天時(shí)間未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致頂板巖石越來(lái)越破碎。該礦管理人員對(duì)上述這些安全風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的安全威脅認(rèn)識(shí)不足，未能采取相應(yīng)的有效措施來(lái)避免事故發(fā)生。

二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對(duì)接存在缺陷。

發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52名作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊(duì)實(shí)際在冊(cè)人員僅42人，無(wú)法按計(jì)劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對(duì)接的準(zhǔn)備工作不充分，特別是在抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷與工作面煤壁的夾角超過(guò)6度的情況下，未提前調(diào)整該巷道方位，導(dǎo)致工作面上下兩段刮板運(yùn)輸機(jī)對(duì)接后不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響了工作面的正常推進(jìn)。

三是安全生產(chǎn)投入不足。

該礦2019年1至9月生產(chǎn)原煤40.07萬(wàn)噸，較前一年同期下降22.7%，經(jīng)營(yíng)收入及安全費(fèi)用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復(fù)雜斷層但無(wú)接替工作面。事故工作面安裝使用的掩護(hù)式液壓支架使用年限已超過(guò)7年，設(shè)備老化嚴(yán)重。

四是安全教育不力，培訓(xùn)無(wú)針對(duì)性。

該礦對(duì)職工的培訓(xùn)方式單一，未分崗位、分工種開(kāi)展有針對(duì)性的安全培訓(xùn)。特別是從掘進(jìn)隊(duì)先后抽調(diào)30人到采煤一隊(duì)重新組建了安裝隊(duì)，安裝隊(duì)組建后未開(kāi)展轉(zhuǎn)崗安全培訓(xùn)教育。礦井普遍存在以會(huì)代訓(xùn)現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識(shí)和技能水平不高，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境和災(zāi)害情況認(rèn)識(shí)不夠，應(yīng)對(duì)和處置災(zāi)變的能力不足。

五是煤礦上級(jí)公司的投入保障、人才儲(chǔ)備、安全監(jiān)管不到位。

古敘煤田公司債務(wù)負(fù)擔(dān)重、經(jīng)營(yíng)狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴(yán)重?，F(xiàn)有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，隱患排查、專(zhuān)項(xiàng)整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。

六是出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、瀘州市工投集團(tuán)、瀘州市國(guó)有資本運(yùn)營(yíng)管理公司、瀘州市國(guó)資委等多個(gè)層級(jí)。管理層級(jí)多、管理關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致安全生產(chǎn)責(zé)任不清，出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

據(jù)此，事故調(diào)查組和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)古敘煤田公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記和總經(jīng)理等17名責(zé)任人提出問(wèn)責(zé)建議，其中給予石屏一礦董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記免職、行政記大過(guò)，給予石屏一礦代理總經(jīng)理、代理礦長(zhǎng)、黨委副書(shū)記撤職；對(duì)石屏一礦依法給予行政處罰、納入聯(lián)合懲戒對(duì)象、撤銷(xiāo)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)；責(zé)成瀘州市國(guó)資委、四川煤氣化公司和古敘煤田公司等單位分別作出深刻書(shū)面檢查。