來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月22日9時許，達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V(以下簡稱保康煤礦)五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失341.19萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月22日5時許，礦長楊成安排新到礦的楊光兵、方尚春(礦方未配置人員位置識別卡)去處理五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處的隱患，并將工作安排告知生產(chǎn)副礦長鄒勇，叫鄒勇具體安排。6時20分，鄒勇組織入井整改作業(yè)的18人召開班前會，安排1321運輸巷、+180m水平1512回風(fēng)巷、五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點進行整改作業(yè)。其中尹興財(五采區(qū)負責(zé)人)、王正明(持有瓦檢證，作安全員使用)、楊光兵(維修工)、方尚春(維修工)4人去五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處維修巷道。班前會后，尹興財因家里有事想早點下班回家，與王正明商定，由王正明負責(zé)帶領(lǐng)楊光兵、方尚春下井到維修作業(yè)點進行維修作業(yè)，尹興財?shù)轿宀蓞^(qū)其他地點安全巡查(尹興財7時20分入井，12時11分出井)。6時30分王正明先行入井，7時18分到達五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處(事故地點)，約7時21分楊光兵、方尚春到達該處。楊光兵、方尚春用撬棍清理巷道幫上的危矸并裝車，王正明負責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)管。作業(yè)1個多小時后，楊光兵和方尚春去+220m水平五采區(qū)軌道上山上車場(以下簡稱+220m水平車場)推來2個礦車，準備將地上的矸石裝車，因撬下一塊三人無法搬動的大矸石，王正明去+220m水平車場附近找風(fēng)鎬準備將大矸石破碎后再進行裝車。王正明在+220m水平車場未找到風(fēng)鎬便向維修點返回，在距離維修點約100m處聽見“轟”的一聲，感覺到出事了，立即趕到維修點查看。王正明見巷道中彌漫有大量的粉塵，堆積有大量垮塌的矸石，未見兩名維修工，便大聲呼喊兩人名字，隱約聽見“快救我”的聲音，在矸石堆僅見1只礦靴。王正明見自己一人無法施救，就立即去附近的五采區(qū)絞車把鉤硐室用電話向礦調(diào)度室進行了報告，要求礦上立即派人救援并返回現(xiàn)場施救。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

煤礦當(dāng)班巷道維修作業(yè)人員在清理巷道高幫懸矸危巖時，未架設(shè)臨時支護，且站位不當(dāng)，近距離擾動墻體和巖體，墻體垮塌、巖體片幫掩埋作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.礦井巷道失修。五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處于應(yīng)力集中區(qū)，回風(fēng)大巷高幫巖體有裂隙破碎帶，巖體破碎，巷道高幫混泥土砌塊砌墻受壓變形、開裂，未及時維護。

2.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反《五采區(qū)+220m回風(fēng)石門巷道維修安全技術(shù)措施》(以下簡稱《措施》)中“清理巷道矸石時，必須先在作業(yè)地點架設(shè)工字鋼架棚，架一架清一架”的規(guī)定，在未對巷道進行臨時支護的情況下近距離清理巷幫。

3.管理人員違章指揮。礦井管理人員在五采區(qū)回風(fēng)石門架棚支護材料尚未到位的情況下，安排未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春到事故地點進行巷道維修作業(yè);安排未取得安全員證的王正明到作業(yè)地點擔(dān)任安全員。

4.安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全管理人員未督促作業(yè)人員按《措施》規(guī)定清理巷道矸石前先架棚支護，且未在現(xiàn)場隨時監(jiān)視頂板變化。二是五采區(qū)負責(zé)人及當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)工作重點不突出，未到安全風(fēng)險較高的維修作業(yè)現(xiàn)場檢查。三是未按《措施》要求安排技術(shù)員或隊干現(xiàn)場跟班作業(yè)，對《措施》貫徹落實監(jiān)督檢查不到位。四是未嚴格執(zhí)行出入井檢身登記制度，未向事故當(dāng)班入井作業(yè)的楊光兵、方尚春配備人員定位卡，且未在出入井記錄簿上登記。五是工業(yè)視頻系統(tǒng)損壞后未及時修復(fù)。

5.職工培訓(xùn)教育不到位。特種作業(yè)人員配備不足，事故地點跟班安全員王正明未取得安全員資格證;事故點維修作業(yè)人員楊光兵、方尚春未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)。

6.煤礦上級公司安全管理不到位。中際公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度執(zhí)行不到位，對煤礦日常安全管理不力，對煤礦現(xiàn)場執(zhí)行《措施》不到位、現(xiàn)場管理不力、職工培訓(xùn)教育不到位等問題和管理缺陷失察。

7.煤礦安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。對保康煤礦的日常安全監(jiān)管和屬地管理體制不順、職責(zé)不夠清晰。煤礦安全監(jiān)管部門督促指導(dǎo)?？得旱V安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠有效，對?？得旱V隱患整改方案審查不夠細致，對駐礦安監(jiān)員管理不夠到位。?？得旱V安全監(jiān)管專班工作效能不夠有力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后蓄意瞞報。

四、防范措施建議

(一)強化依法辦礦意識。煤礦企業(yè)必須牢固樹立依法辦礦意識，嚴格執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法規(guī)、標準、規(guī)范、要求，杜絕違章指揮，嚴禁安排不具備安全資格的特種作業(yè)人員上崗或混崗作業(yè)。嚴禁邊建設(shè)邊生產(chǎn)和以整改之名行生產(chǎn)建設(shè)之實;嚴格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報告程序及時報告事故，杜絕瞞報、謊報、遲報事故行為發(fā)生。煤礦企業(yè)要嚴格按照審批的“初步設(shè)計”“安全專篇”編制《施工組織設(shè)計》，嚴格按編制的《施工組織設(shè)計》進行施工建設(shè)。

(二)切實加強頂板管理。煤礦要加強礦壓觀測和礦井地質(zhì)工作，全面排查井下巷道支護情況，充分利用礦壓觀測成果，科學(xué)選擇采掘頭面、巷道、硐室的支護方式、支護材料和支護強度;合理巷道布置，盡量避免布置在應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)復(fù)雜區(qū)域，防止因地質(zhì)因素導(dǎo)致巷道變形、維護困難;要嚴把作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的審查關(guān)，確保具有針對性和可操作性。認真貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，具備條件的必須實現(xiàn)綜合機械化開采。

(三)嚴格現(xiàn)場安全管控。要牢固樹立安全風(fēng)險意識，按照《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系基本要求及評分辦法(試行)》建立健全煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，提高對風(fēng)險源、隱患點的預(yù)判能力，按照要求認真開展安全風(fēng)險辨識評估和風(fēng)險研判，制定具有針對性的安全管控技術(shù)措施并嚴格落實、認真整改到位;煤礦要嚴格落實現(xiàn)場跟班、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度和出入井檢身制度，加強巡回檢查力度，特別是巷道維修等安全風(fēng)險高的作業(yè)地點、作業(yè)環(huán)節(jié)，必須落實礦、科(隊)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場跟班監(jiān)督，嚴禁現(xiàn)場跟班人員離崗脫崗，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格落實安全技術(shù)措施。

(四)加大安全教育培訓(xùn)力度。加大職工培訓(xùn)投入，嚴格落實培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，加大培訓(xùn)和警示教育力度;強化職工安全意識和安全技能培訓(xùn)，增強職工安全風(fēng)險辨識能力和自我保安、互助保安意識;嚴禁安排未通過培訓(xùn)考核的職工上崗作業(yè)，確保作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行;進一步完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急救援培訓(xùn)，按期開展應(yīng)急演練，提升礦井應(yīng)急救援能力。

(五)認真履行上級公司安全管理職責(zé)。中際公司要加大所屬煤礦的安全投入，配齊滿足安全生產(chǎn)需要的安全技術(shù)管理團隊;要完善安全檢查制度和公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度，明確安全檢查責(zé)任，嚴格考核，加大對所屬煤礦安全檢查的力度和頻次，對發(fā)現(xiàn)的隱患整改情況要落實專人跟蹤督促整改到位;要完善對所屬煤礦管理人員特別是礦級管理人員履職考核體系，督促煤礦加強職工教育培訓(xùn)，強化現(xiàn)場和技術(shù)管理，依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)，及時報告生產(chǎn)安全事故。

(六)進一步強化煤礦安全監(jiān)管工作。地方人民政府要進一步理順煤礦安全監(jiān)管體制，落實日常安全監(jiān)管和屬地管理責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管能力和水平。加強駐礦安監(jiān)員管理，強化煤礦安全監(jiān)管專班工作，嚴把煤礦安全準入關(guān)口，加大轄區(qū)煤礦的監(jiān)督檢查的頻次和力度，督促煤礦人員配備到位、職工培訓(xùn)教育到位、整改措施現(xiàn)場落實到位，督促煤礦企業(yè)及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。