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一、事故概況

2021年10月30日14時(shí)10分左右，寧夏銀星煤業(yè)有限公司+1110m煤倉(cāng)在放倉(cāng)過(guò)程中發(fā)生潰倉(cāng)，大量泥渣瞬間涌出將給煤機(jī)及作業(yè)平臺(tái)壓垮，操作工馮中義隨作業(yè)平臺(tái)墜落，被涌出的泥渣掩埋死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失170.52萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年10月30日運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)吳軍主持召開(kāi)早班班前會(huì)，安排馮中義(死者)、馬占福負(fù)責(zé)+1110m水平煤倉(cāng)放倉(cāng)任務(wù)。13時(shí)15分左右，跟班副隊(duì)長(zhǎng)吳軍入井到+1110m水平煤倉(cāng)下口給煤機(jī)平臺(tái)處，待主井帶式輸送機(jī)開(kāi)啟后于13時(shí)30分左右開(kāi)始放倉(cāng)，馬占福負(fù)責(zé)“啟?！苯o煤機(jī)，吳軍負(fù)責(zé)操作液壓閘板，馮中義負(fù)責(zé)在給煤機(jī)出料口觀察出料情況。放倉(cāng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)內(nèi)的泥渣下落不穩(wěn)定，忽少忽多。14時(shí)03分左右，煤倉(cāng)內(nèi)泥渣突然大量下落，吳軍、馬占福、馮中義三人立即撤至給煤機(jī)控制開(kāi)關(guān)處(主井下行左側(cè))，馮中義立即電話告知主井皮帶機(jī)司機(jī)。約一分鐘后，大量泥渣瞬間涌出，將給煤機(jī)及作業(yè)平臺(tái)壓垮，三人全部隨平臺(tái)掉落，其中吳軍、馬占福掉落至主井井筒朝井口方向，兩人爬起后未見(jiàn)馮中義，立即呼叫沒(méi)有應(yīng)答。

三、事故原因

(一)直接原因

+1110m煤倉(cāng)在放倉(cāng)過(guò)程中由于蓬倉(cāng)造成泥渣高空下落發(fā)生潰倉(cāng)，產(chǎn)生巨大沖擊力將給煤機(jī)及作業(yè)平臺(tái)壓垮，操作工馮中義隨作業(yè)平臺(tái)墜落，被涌出的泥渣掩埋死亡。

(二)間接原因

1.煤倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和技術(shù)管理不到位。違反《井下及地面煤倉(cāng)潰倉(cāng)、蓬倉(cāng)和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“各工作面嚴(yán)禁出現(xiàn)水煤混合進(jìn)入煤倉(cāng)”的規(guī)定，未能采取有效管控措施防止水與矸石混合進(jìn)入+1110m煤倉(cāng);違反《井下及地面煤倉(cāng)潰倉(cāng)、蓬倉(cāng)和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“嚴(yán)禁長(zhǎng)時(shí)間不放煤，正常情況不得超過(guò)8小時(shí)”的規(guī)定，煤倉(cāng)存放矸石過(guò)多，存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)放倉(cāng)。

未嚴(yán)格按照《井下及地面煤倉(cāng)潰倉(cāng)、蓬倉(cāng)和輸煤系統(tǒng)落煤管堵塞處理專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中“倉(cāng)內(nèi)發(fā)生蓬倉(cāng)且距離煤倉(cāng)下口高度過(guò)高，無(wú)法使用風(fēng)管處理時(shí)，應(yīng)立即關(guān)閉給煤機(jī)閘門(mén)，等待其自行下落，下落至煤倉(cāng)下口時(shí)，待水控干后，方可聯(lián)系皮帶司機(jī)，緩慢開(kāi)啟閘門(mén)放煤”的規(guī)定處理堵倉(cāng)、 蓬倉(cāng)，而是利用給煤機(jī)閘板頻繁伸縮放倉(cāng)。

2.安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及安全事故隱患排查治理不到位。

《寧夏銀星煤業(yè)有限公司2021年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》未能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將“處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)”列為低風(fēng)險(xiǎn);出現(xiàn)堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)時(shí)，未及時(shí)采取有效管控措施排查并消除潰倉(cāng)安全事故隱患。

3.設(shè)備日常檢查維修不到位。作業(yè)人員未按照《寧夏銀星煤業(yè)有限公司運(yùn)輸隊(duì)管理制度》中“對(duì)給煤機(jī)各種傳動(dòng)部位有無(wú)卡阻、刮板鏈、傳動(dòng)鏈、機(jī)架、軸承座和各部位的緊固螺絲、定位銷每天檢查一次”等有關(guān)規(guī)定，對(duì)給煤機(jī)及作業(yè)平臺(tái)各緊固件、支撐件等定期檢查維修。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范和整改措施及建議

本次事故的發(fā)生，暴露出寧夏銀星煤業(yè)有限公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理、安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理等方面存在諸多問(wèn)題。為了吸取事故教訓(xùn)，應(yīng)采取以下防范措施：

(一)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，將崗位責(zé)任制和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落地落實(shí)落細(xì)。

(二)加強(qiáng)煤倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。完善并落實(shí)煤倉(cāng)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)安全管控措施。避免泥矸石混合進(jìn)入煤倉(cāng)，從源頭上消除安全隱患;按照制度要求觀察倉(cāng)位、及時(shí)放倉(cāng);處理堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)時(shí)，必須查清原因，制定有針對(duì)性的安全措施并嚴(yán)格執(zhí)行。

(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查。常態(tài)化開(kāi)展礦井全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，積極構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，不斷提升煤礦安全生產(chǎn)的整體預(yù)控能力，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。特別要關(guān)注由于增產(chǎn)保供需要而造成井下變化風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增多的現(xiàn)象，及時(shí)、有效進(jìn)行分類研判、分級(jí)管控。

(四)加強(qiáng)井下設(shè)備檢修和日常管理。科學(xué)合理設(shè)計(jì)給煤機(jī)操作平臺(tái)位置，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制;處理煤倉(cāng)堵倉(cāng)、蓬倉(cāng)時(shí)避免操作人員在給煤機(jī)下方作業(yè)，保證操作人員安全。完善煤礦設(shè)備管理制度，對(duì)設(shè)備實(shí)施定期檢查檢修和維護(hù)保養(yǎng)，對(duì)設(shè)備的完好情況和運(yùn)行數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行收集處理，并對(duì)維修情況跟蹤評(píng)價(jià)。

(五)加強(qiáng)事故警示教育。寧夏銀星煤業(yè)有限公司要舉一反三，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則開(kāi)展事故教育反思會(huì)，切實(shí)做到事故警示教育生動(dòng)有效，用事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，要定期選擇不同類別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，不斷提高企業(yè)防范事故的能力。