來(lái)源：中國(guó)煤炭報(bào)

一、事故概況

2021年7月15日15時(shí)26分，榆林市華瑞郝家梁礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“郝家梁礦業(yè)公司”）30108綜采工作面發(fā)生一起水害事故，造成5人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1382.8萬(wàn)元。

二、事故暴露七大主要問題

1.工作面頂板管理不到位。

事故發(fā)生時(shí)30108綜采工作面?zhèn)€別支架接頂不實(shí)，成為采空區(qū)頂板局部抽冒時(shí)泥沙潰入工作面的通道；該綜采工作面實(shí)際采高為5.33米至8.07米，超過(guò)其6.5m限高要求，加大了采空區(qū)頂板抽冒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行停產(chǎn)指令。

該礦在向監(jiān)管部門申請(qǐng)整改但未取得同意的情況下，擅自組織30108綜采工作面帶負(fù)荷調(diào)試生產(chǎn)，至事故發(fā)生時(shí)推采約19米。

3.冒險(xiǎn)組織作業(yè)。

在30108綜采工作面出現(xiàn)架前漏矸，架后掉紅土塊等現(xiàn)象的情況下，山東隆源礦業(yè)工程有限公司仍組織工人冒險(xiǎn)作業(yè)。

4.防治水管理不到位。

該礦無(wú)防治水機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員，采用購(gòu)買服務(wù)的方式將防治水工作委托給天地科技股份有限公司，以包代管；對(duì)天地科技股份有限公司郝家梁項(xiàng)目部提交的礦井水文補(bǔ)勘設(shè)計(jì)未落實(shí)施工。

5.安全管理混亂。

該礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全，僅設(shè)有生產(chǎn)科、機(jī)電科；多名管理人員未取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；違規(guī)將井下綜采生產(chǎn)承包給山東隆源礦業(yè)工程有限公司，違規(guī)將掘進(jìn)工程承包給山陽(yáng)漢華勞務(wù)有限公司，以包代管；事故當(dāng)班入井人員中有23人未攜帶定位卡。

6.天地科技股份有限公司開展防治水技術(shù)服務(wù)不到位。

未按照河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案所設(shè)計(jì)的位置施工鉆孔；編制的30108綜采工作面防治水安全性評(píng)價(jià)報(bào)告依據(jù)不充分、針對(duì)性不強(qiáng)，且技術(shù)審查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)報(bào)告中存在的明顯缺陷；在30108綜采工作面生產(chǎn)前未按要求編制防治水安全開采方案設(shè)計(jì)。

7.煤礦安全監(jiān)管不到位。

駐礦安監(jiān)員在事故發(fā)生前20天僅到該礦巡查一次，未發(fā)現(xiàn)和制止礦井擅自組織生產(chǎn)的違規(guī)行為；榆陽(yáng)區(qū)能源局對(duì)煤礦包抓工作責(zé)任未落實(shí)，對(duì)該礦行政執(zhí)法不到位。

三、事故經(jīng)過(guò)

7月15日7時(shí)，隊(duì)長(zhǎng)劉春軍主持召開班前會(huì)，班長(zhǎng)張聰聰（遇難）、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人（不含劉春軍），其中：

地面作業(yè)1人，維修工張部超在地面進(jìn)行電焊作業(yè)加工物件；

井下作業(yè)30人：當(dāng)班安排母朝國(guó)、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱；劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風(fēng)順槽1^#斜聯(lián)巷拆除并恢復(fù)擋風(fēng)墻，把裝載機(jī)開進(jìn)30108回風(fēng)順槽內(nèi)清理超前支架前方及架間淤煤；張聰聰（遇難）、曹小飛（遇難）、錢林華（遇難）等3人在30108綜采工作面安裝過(guò)渡支架側(cè)護(hù)板；肖成（遇難）、張另奎（遇難）等2人更換30108綜采工作面運(yùn)輸順槽轉(zhuǎn)載機(jī)擋煤皮子；張平、李光遠(yuǎn)、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運(yùn)順皮帶機(jī)頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護(hù)欄；跟班副隊(duì)長(zhǎng)邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設(shè)備列車。

8時(shí)20分，當(dāng)班人員先后在井口簽字檢身乘車入井，到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，按照分工開始作業(yè)。

8時(shí)30分，杜濤、陳曉、縱瑞動(dòng)、王與西、曹強(qiáng)強(qiáng)等21人入井按計(jì)劃開展每旬安全隱患排查，10時(shí)左右到達(dá)30108綜采工作面進(jìn)行檢查，隨后去其它區(qū)域檢查，約13時(shí)檢查人員先后全部升井。

約14時(shí)，劉恒超駕駛的裝載機(jī)因巷道淤煤過(guò)厚，陷在30108回風(fēng)順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個(gè)多小時(shí)后，穿過(guò)工作面，找到正在運(yùn)輸順槽拉移設(shè)備列車的班長(zhǎng)尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風(fēng)順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說(shuō)：已經(jīng)快三點(diǎn)了，暫時(shí)沒有人，你先清著。然后尹燕峰經(jīng)工作面返回運(yùn)輸順槽。

約15時(shí)27分，劉恒超感覺從工作面吹來(lái)一股風(fēng)，隨即煤塊和黑水就沖了出來(lái)，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側(cè)幫錨網(wǎng)站起來(lái)，這時(shí)水已經(jīng)淹沒到了肩部。劉恒超抓著錨網(wǎng)繼續(xù)往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時(shí)，回風(fēng)順槽風(fēng)量明顯減小。劉恒超繼續(xù)往外走，通過(guò)1^#聯(lián)巷到達(dá)30107工作面皮帶機(jī)頭，電話向調(diào)度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車從輔助運(yùn)輸大巷接走（在車上尹燕峰詢問劉恒超見到肖成和張令奎了沒有，劉恒超說(shuō)沒見到），16時(shí)10分到達(dá)井口。

15時(shí)27分，地面調(diào)度員高強(qiáng)通過(guò)工業(yè)視頻發(fā)現(xiàn)30108綜采工作面機(jī)頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設(shè)備列車控制臺(tái)電話詢問工作面機(jī)頭情況，在控制臺(tái)附近拉移設(shè)備列車的周建軍接電話回復(fù)說(shuō)“不知道”，接著聽到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒人說(shuō)話了，看到工作面出水了，巷道內(nèi)淤泥隨即涌出。

15時(shí)20至30分，尹燕峰等13人在運(yùn)輸順槽處理設(shè)備列車掉道的電纜托架車時(shí)（距離轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭約30米），聽到工作面機(jī)頭處有冒頂?shù)摹稗Z轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著膠帶運(yùn)輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話沒人答應(yīng)。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運(yùn)和膠運(yùn)之間的8^#聯(lián)絡(luò)巷跑到輔運(yùn)巷，又從輔運(yùn)巷向工作面方向查看，進(jìn)去約100米左右，發(fā)現(xiàn)里面都是淤泥無(wú)法前行，喊話無(wú)人答應(yīng)，隨后返回，在4^#聯(lián)絡(luò)巷乘坐人車至輔運(yùn)大巷，拉上從回順跑出來(lái)的劉恒超，乘車至中央變電所時(shí)，遇到接事故匯報(bào)后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強(qiáng)，尹燕峰陪同陳曉等人再次進(jìn)入30108綜采工作面輔運(yùn)順槽查看情況，搜尋人員。沒有發(fā)現(xiàn)人員，隨后升井。

15時(shí)27分，邱平跑到設(shè)備列車控制臺(tái)，給調(diào)度室打電話說(shuō)“啊，透水了！啊，透水了”，然后經(jīng)輔運(yùn)和膠運(yùn)之間的8^#聯(lián)絡(luò)巷跑至輔助運(yùn)輸順槽，跑到5^#聯(lián)絡(luò)巷至6^#聯(lián)絡(luò)巷之間時(shí)，又聽到“轟轟”聲響，之后跑到3^#聯(lián)絡(luò)巷和4^#聯(lián)絡(luò)巷之間，乘坐人車升井，于15時(shí)55分到達(dá)井口。

經(jīng)核查確認(rèn)當(dāng)班全礦入井157人，安全升井152人，當(dāng)班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯(lián)。

四、事故原因及性質(zhì)

(一）事故直接原因

30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號(hào)煤層頂板覆巖結(jié)構(gòu)異常，回采過(guò)程中頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱失效，采空區(qū)頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管指令，違規(guī)組織生產(chǎn)。一是榆陽(yáng)區(qū)能源局于2021年6月25日下達(dá)了停產(chǎn)整頓的監(jiān)管指令，郝家梁礦業(yè)公司在未取得榆陽(yáng)區(qū)能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負(fù)荷調(diào)試生產(chǎn)；二是郝家梁礦業(yè)公司在30108綜采工作面開采前未按照《煤礦防治水細(xì)則》第85條、86條的規(guī)定，對(duì)開采煤層上覆巖層進(jìn)行專門水文地質(zhì)工程地質(zhì)勘探，并編制專項(xiàng)開采方案設(shè)計(jì)。

2.煤礦技術(shù)管理機(jī)構(gòu)不健全。煤礦僅設(shè)有生產(chǎn)科、機(jī)電科，且每個(gè)科只有科長(zhǎng)1人，采用購(gòu)買服務(wù)的方式開展防治水工作，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員。

3.防治水技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評(píng)價(jià)報(bào)告》依據(jù)不充分、針對(duì)性不強(qiáng)。未按照《郝家梁煤礦河床區(qū)域土層結(jié)構(gòu)勘查方案》設(shè)計(jì)的BK2鉆孔位置進(jìn)行施工，BK2設(shè)計(jì)在30108工作面切眼上方，實(shí)際施工位置在30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)，距原設(shè)計(jì)位置直線距離594m；報(bào)告提出30108工作面已基本具備安全開采條件，將30110工作面上覆地表河床區(qū)域內(nèi)BK2鉆孔數(shù)據(jù)作為計(jì)算煤層頂板防塌、防沙、防水煤（巖）柱的依據(jù)，將30106工作面“兩帶”實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)作為30108工作面覆巖破壞高度預(yù)計(jì)的依據(jù)。二是未按照《技術(shù)服務(wù)合同》要求，在30108綜采工作面進(jìn)行水體下采煤之前，編制防治水安全開采方案設(shè)計(jì)。三是《郝家梁礦業(yè)公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評(píng)價(jià)報(bào)告》技術(shù)審查不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)報(bào)告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無(wú)水體下采煤專項(xiàng)開采方案設(shè)計(jì)的情況下，編制作業(yè)規(guī)程，規(guī)程中缺少有效控制采高、過(guò)渡支架頂板及防止冒頂漏頂?shù)染唧w措施，規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)。

4.工作面端頭支護(hù)存在安全漏洞。30108綜采工作面3^#支架（端頭架）與4#支架（過(guò)渡架）頂梁支護(hù)高度存在約1.5m高差，且3#與4#支架接頂不實(shí)，未有效支護(hù)頂板，在3^#、4^#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區(qū)頂板在發(fā)生局部抽冒過(guò)程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術(shù)措施落實(shí)不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；在機(jī)頭過(guò)渡架側(cè)護(hù)板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足；二是對(duì)井下綜采、掘進(jìn)等違規(guī)承包分包，以包代管，職責(zé)不清，相互扯皮；三是7月15日事故當(dāng)班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監(jiān)管工作履職不到位。一是駐礦監(jiān)督員履職不到位。自6月25日礦井停產(chǎn)，至7月15日事故發(fā)生，郝家梁礦業(yè)公司駐礦監(jiān)督員僅在7月9日到郝家梁礦業(yè)公司地面巡查1次，未發(fā)現(xiàn)或制止礦井停產(chǎn)整改期間擅自組織生產(chǎn)的違規(guī)行為；二是煤礦安全生產(chǎn)包抓工作流于形式。區(qū)能源局印發(fā)了《關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)包抓工作的通知》，未對(duì)煤礦包抓工作進(jìn)行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業(yè)公司包抓干部，但包抓干部?jī)H3月份到郝家梁礦業(yè)公司參加上級(jí)組織的安全檢查，包抓工作責(zé)任未落到實(shí)處；三是煤礦安全監(jiān)管責(zé)任未落到實(shí)處。對(duì)郝家梁礦業(yè)公司下達(dá)責(zé)令停止生產(chǎn)的執(zhí)法文書后，未對(duì)該公司執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)管；未按執(zhí)法程序要求向郝家梁礦業(yè)公司下達(dá)行政處罰決定等執(zhí)法文書，行政執(zhí)法不到位；未按程序?qū)录伊旱V業(yè)公司2條重大隱患及時(shí)處置；未對(duì)郝家梁礦業(yè)公司上報(bào)的整改方案報(bào)告進(jìn)行審查處置。

8.榆陽(yáng)區(qū)政府煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞。一是未及時(shí)解決榆陽(yáng)區(qū)能源局技術(shù)力量薄弱以及駐礦監(jiān)督員數(shù)量不足的問題；二是對(duì)區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。省應(yīng)急廳于6月23日-24日組織對(duì)郝家梁礦業(yè)公司一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)2條重大隱患至事故發(fā)生前不知情。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施及整改建議

（一）認(rèn)真貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念,牢固樹立安全紅線意識(shí)。地方政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，牢固樹立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過(guò)系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)管部門要落實(shí)“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項(xiàng)工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)和保障，要加大對(duì)轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管力度，對(duì)煤礦決策、管理、執(zhí)行各層級(jí)的“關(guān)鍵人”進(jìn)行煤礦災(zāi)害知識(shí)培訓(xùn)，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強(qiáng)化監(jiān)管人員的煤礦災(zāi)害、法律法規(guī)等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高煤礦安全監(jiān)管水平。煤礦企業(yè)要提高思想認(rèn)識(shí)，依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，履職盡責(zé)，杜絕違法非法生產(chǎn)。

（二）加強(qiáng)礦井水文地質(zhì)及災(zāi)害防治工作。要按照《煤礦防治水細(xì)則》要求，開展水文地質(zhì)工程地質(zhì)補(bǔ)充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質(zhì)結(jié)構(gòu)，查明礦井或采區(qū)水文地質(zhì)條件，調(diào)查、收集、核實(shí)河床相特殊構(gòu)造帶及廢棄老窯的相關(guān)情況；加強(qiáng)與科研院所合作，開展水體下采煤相關(guān)機(jī)理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術(shù)，為科學(xué)嚴(yán)密防范水害事故提供決策依據(jù)；實(shí)測(cè)上覆巖層“兩帶”發(fā)育高度等技術(shù)參數(shù)，重新確定礦井水文地質(zhì)類型；堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機(jī)構(gòu)，配齊專業(yè)技術(shù)人員、專用探放水設(shè)備、組建專門的探放水作業(yè)隊(duì)伍，嚴(yán)禁以購(gòu)買服務(wù)代替安全管理。

（三）強(qiáng)化煤礦技術(shù)管理體系建設(shè)。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程措施編制、會(huì)審、審批和貫徹落實(shí)制度，切實(shí)強(qiáng)化礦井災(zāi)害防治等技術(shù)管理工作。

（四）深化煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)。煤礦安全專項(xiàng)整治工作是貫徹落實(shí)習(xí)總書記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災(zāi)害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標(biāo)任務(wù)，將防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展重大隱患治理、推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)研判等工作貫穿煤礦安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)始終，要嚴(yán)厲打擊超能力、超強(qiáng)度開采、以掘代采、超層越界開采、違規(guī)承包轉(zhuǎn)包，以包代管和不嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，堅(jiān)決防范遏制煤礦重特大事故。

（五）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，提高風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。煤礦企業(yè)的工作重點(diǎn)在井下，采、掘、機(jī)、運(yùn)、通、防治水和監(jiān)控各個(gè)系統(tǒng)缺一不可，要加強(qiáng)采掘工作面現(xiàn)場(chǎng)安全管理，針對(duì)不同的災(zāi)害制定相應(yīng)有針對(duì)性的安全技術(shù)措施，對(duì)技術(shù)力量薄弱的民營(yíng)企業(yè)，監(jiān)管部門可聯(lián)系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會(huì)審研究，層層把關(guān)審批，并學(xué)習(xí)貫徹，堅(jiān)決做到措施執(zhí)行不到位不生產(chǎn)；要健全各項(xiàng)管理制度，狠反“三違”,教育引導(dǎo)職工遵章守紀(jì)，按章作業(yè)；要落實(shí)礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，同職工同上同下，監(jiān)管部門要充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員崗前哨作用，加強(qiáng)對(duì)采掘工作面現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，出現(xiàn)異常情況先撤人，并及時(shí)向監(jiān)管部門匯報(bào)。煤礦企業(yè)以總工程師為首的技術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)井下異常情況要認(rèn)真分析研判，提高風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，確保礦井安全生產(chǎn)。

（六）強(qiáng)化依法治安，提高執(zhí)法效能。黨委政府要切實(shí)擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強(qiáng)化舉一反三、加強(qiáng)警示教育，采取強(qiáng)有力措施推動(dòng)煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化屬地管理，完善體制機(jī)制。黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任。政府主要負(fù)責(zé)同志和分管負(fù)責(zé)同志要認(rèn)真履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》明確的六項(xiàng)職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，及時(shí)組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災(zāi)害和突出問題，落實(shí)“兩個(gè)根本”，督促相關(guān)部門認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。