來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年5月26日23時(shí)06分，棗莊礦業(yè)集團(tuán)新安煤業(yè)有限公司3上104運(yùn)輸巷外段掘進(jìn)工作面發(fā)生1起較大頂板事故，死亡3人，輕傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失928萬元。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年5月26日晚中班16時(shí)30分，掘進(jìn)二區(qū)黨支部書記賈寧組織召開班前會(huì)，當(dāng)班出勤9人，分別為工長(zhǎng)(兼綜掘機(jī)司機(jī))張安生，班長(zhǎng)孫啟磊，副班長(zhǎng)李目國(guó)，掘進(jìn)工周戰(zhàn)軍、宋廷杰、黃慶、解朝波，皮帶機(jī)司機(jī)王利斌、劉凡華。賈寧安排晚中班人員在3上104運(yùn)輸巷外段掘進(jìn)工作面正常掘進(jìn)，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)等。會(huì)議結(jié)束后，當(dāng)班職工陸續(xù)下井。

17時(shí)50分左右，孫啟磊、李目國(guó)到達(dá)3上104運(yùn)輸巷外段掘進(jìn)工作面，與早中班班長(zhǎng)孔祥增進(jìn)行交接班。早中班將迎頭最前排未施工的4根頂部錨桿、1組橫向錨索梁交給晚中班施工。驗(yàn)收員滿剛啟、跟班安監(jiān)員李國(guó)慶要求班長(zhǎng)孫啟磊先施工上述錨桿、錨索，然后在迎頭后方左側(cè)新老巷道交界處補(bǔ)打1棵錨索加強(qiáng)支護(hù)，支護(hù)完成后再掘進(jìn)。

早中班人員離開后，孫啟磊等人先施工了4根頂部錨桿，沒有施工錨索、錨索梁，即按照綜掘機(jī)截割一米支護(hù)一排錨桿的循環(huán)方式開始掘進(jìn)。

22時(shí)40分左右，張安生操作綜掘機(jī)截割完第三排后，孫啟磊安排張安生將綜掘機(jī)退至距迎頭5～6m處，孫啟磊和解朝波開始站在綜掘機(jī)上打新老巷道交界處的錨索(距迎頭約9m)，同時(shí)安排周戰(zhàn)軍、李目國(guó)施工迎頭頂部錨桿，宋廷杰、黃慶施工巷道右?guī)湾^桿。事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)情況見下圖。

23時(shí)左右，安監(jiān)員孫予魯檢查完迎頭瓦斯和現(xiàn)場(chǎng)安全狀況后離開，張安生和劉凡華一起去料場(chǎng)拿支護(hù)材料。二人剛走出調(diào)巷交岔點(diǎn)，聽見一聲悶響，后部頂板突然大面積垮落，將孫啟磊和解朝波壓埋在綜掘機(jī)上。冒落的煤矸將在迎頭施工頂部錨桿的周戰(zhàn)軍、李目國(guó)堵在右肩窩的狹小空間內(nèi)，李目國(guó)腿部被煤矸壓住，周戰(zhàn)軍沿著迎頭未垮落的狹窄通道跑至跨落區(qū)以里原施工巷道。黃慶被埋壓在綜掘機(jī)右側(cè)，宋廷杰被擠在冒落錨網(wǎng)、錨索梁與巷道右?guī)托纬傻娜强臻g內(nèi)。張安生與孫予魯立即向掘進(jìn)二區(qū)、調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。

三、事故原因及性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家論證、調(diào)查取證及綜合分析，對(duì)造成這次事故的原因分析認(rèn)定如下：

(一)事故直接原因

事故地點(diǎn)位于區(qū)域性斷層和伴生斷層疊加區(qū)，巷道頂板受斷層切割形成不完整巖石塊體，調(diào)向開門施工交岔點(diǎn)跨度不斷擴(kuò)大，支護(hù)強(qiáng)度不夠，頂部巖石塊體失穩(wěn)滑落，引發(fā)頂板大面積垮落，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

1.對(duì)區(qū)域性斷層和伴生斷層探測(cè)不明、分析不夠。未按照《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》查明落差大于5米的斷層等地質(zhì)構(gòu)造。巷道沿F2區(qū)域性斷層掘進(jìn)，未超前探查F2斷層2，對(duì)該斷層在事故區(qū)域附近的特征及走向擺動(dòng)、延展、影響范圍等勘查分析、預(yù)測(cè)不準(zhǔn)，在斷層破碎帶中施工巷道44.7米后才停止掘進(jìn)、后退調(diào)向。調(diào)向施工前，未對(duì)調(diào)向施工交岔點(diǎn)區(qū)域受斷層疊加影響進(jìn)行深入分析，對(duì)交岔點(diǎn)附近圍巖破碎、頂板穩(wěn)定程度分析研判不準(zhǔn)。

2.巷道調(diào)向位置選擇不當(dāng)。調(diào)向施工交岔點(diǎn)處于區(qū)域性斷層和伴生斷層疊加區(qū)，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，圍巖在兩條斷層的雙重切割作用下形成不完整巖石塊體，頂板破碎不穩(wěn)定。調(diào)向施工交岔點(diǎn)的刷幫巷道與原巷道夾角10°，致使調(diào)向開門刷幫的交岔點(diǎn)區(qū)域長(zhǎng)度達(dá)27m，斷面跨度由4.8m擴(kuò)大到9.2m，造成頂板控制困難。

3.支護(hù)參數(shù)和支護(hù)方式不合理。在交岔點(diǎn)施工跨度不斷擴(kuò)大的情況下，沒有針對(duì)性地調(diào)整支護(hù)參數(shù)、支護(hù)方式，只選用了“錨(桿)索梁網(wǎng)”支護(hù)、加密了錨(桿)索密度，未采取聯(lián)合支護(hù)等強(qiáng)化措施，未調(diào)整錨(桿)索長(zhǎng)度，致使錨(桿)索未錨固到穩(wěn)定巖層中，錨固作用降低，支護(hù)強(qiáng)度不夠。

4.技術(shù)管理不到位。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不準(zhǔn)，僅辨識(shí)出頂板存在“開門期間頂板跨度大容易發(fā)生掉矸傷人”的一般風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)措施編制缺乏針對(duì)性，程序不符合規(guī)定，在調(diào)向方案確定之前就編制了安全技術(shù)措施。技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)格，調(diào)向補(bǔ)充措施未嚴(yán)格執(zhí)行工作面設(shè)計(jì)前確定的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，循環(huán)進(jìn)尺與作業(yè)規(guī)程不符。落實(shí)集團(tuán)公司技術(shù)管理規(guī)定不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行《棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司斷層破碎帶綜合治理暫行規(guī)定》《棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》。

5.技術(shù)監(jiān)督指導(dǎo)不到位。棗礦集團(tuán)未督促新安煤業(yè)落實(shí)《棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司斷層破碎帶綜合治理暫行規(guī)定》《棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》;未按上述規(guī)定和辦法，指導(dǎo)新安煤業(yè)對(duì)所遇斷層帶進(jìn)行地質(zhì)探測(cè)、分析，研究、優(yōu)化技術(shù)設(shè)計(jì)和措施，合理調(diào)整巷道位置。山東能源集團(tuán)未按相關(guān)規(guī)定建立技術(shù)管理體系、明確技術(shù)管理部門;履行安全生產(chǎn)指導(dǎo)、服務(wù)、監(jiān)督職能和落實(shí)技術(shù)保安責(zé)任不到位。

6.安全管理不到位。規(guī)程措施落實(shí)不嚴(yán)，迎頭后一組橫向、一組縱向錨索梁和一棵加強(qiáng)錨索未及時(shí)施工，調(diào)向交岔點(diǎn)未安設(shè)頂板離層儀。安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)督促施工錨索梁及錨索?！皡^(qū)域·點(diǎn)數(shù)”安全巡查制度、《加強(qiáng)雨季頂板管理工作的實(shí)施意見》等規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)格。調(diào)向施工期間13個(gè)班次無礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)巡查檢查。技術(shù)、安全等管理人員在調(diào)向施工安全關(guān)鍵期集中外出培訓(xùn)。棗礦集團(tuán)安全包保組工作失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取事故教訓(xùn)

深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅(jiān)持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓(xùn)，召開警示教育會(huì)議，反思事故暴露出的地質(zhì)勘查、技術(shù)、管理等問題，舉一反三，查找漏洞，補(bǔ)齊短板，逐項(xiàng)制定落實(shí)整改方案，采取有效有力措施，有效防范遏制煤礦安全事故。

(二)深入開展煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)

深刻反思開展煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、煤礦安全大排查不嚴(yán)不實(shí)等問題，組織開展全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)檢查，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，完善問題隱患和制度措施“兩個(gè)清單”。定期組織安全管理、技術(shù)規(guī)定等落實(shí)情況大檢查，堅(jiān)決做到措施不落實(shí)不生產(chǎn)、隱患不排除不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

(三)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

完善全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，壓實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人及各職能部門、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任。構(gòu)建上級(jí)公司與所屬煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任“關(guān)聯(lián)、共擔(dān)”機(jī)制，建立上級(jí)公司人員下礦安全檢查責(zé)任制和問題關(guān)聯(lián)倒查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)到礦檢查定位卡實(shí)名制。健全上級(jí)公司安全監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)職能部門溝通協(xié)調(diào)配合，強(qiáng)化業(yè)務(wù)指導(dǎo)和安全檢查責(zé)任落實(shí)。

(四)切實(shí)發(fā)揮技術(shù)保障作用

健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，提高技術(shù)負(fù)責(zé)人準(zhǔn)入門檻，提升其履職能力和話語權(quán)。強(qiáng)化地質(zhì)保障機(jī)制，深化地質(zhì)探查和分析，查明隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素。嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)審批制度，確保設(shè)計(jì)科學(xué)、論證充分、程序規(guī)范。建立健全頂板技術(shù)管理制度，加強(qiáng)大跨度、地質(zhì)構(gòu)造帶等特殊區(qū)域頂板管控。山東能源集團(tuán)要建立健全技術(shù)保障體系，明確技術(shù)管理部門，壓實(shí)技術(shù)保安責(zé)任。

(五)嚴(yán)格安全生產(chǎn)管理

建立健全煤礦安全生產(chǎn)考核機(jī)制，合理確定煤礦產(chǎn)量和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)指標(biāo)，嚴(yán)防“三超”作業(yè)。嚴(yán)格礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，加強(qiáng)對(duì)礦井重點(diǎn)作業(yè)地點(diǎn)的安全檢查。嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)防“三違”行為。組織開展人員精確定位系統(tǒng)專項(xiàng)排查，重點(diǎn)檢查系統(tǒng)運(yùn)行、技術(shù)達(dá)標(biāo)等安全可靠保障和支撐情況。

(六)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)

對(duì)職工開展針對(duì)性安全教育培訓(xùn)，提高職工自保互保、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)意識(shí)，提升應(yīng)知應(yīng)會(huì)和崗位操作技能。加強(qiáng)安全管理人員培訓(xùn)教育，增強(qiáng)履職盡責(zé)意識(shí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，提升風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理能力。建立安全培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，提升培訓(xùn)質(zhì)量，杜絕流于形式。