來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年4月29日15時13分許，華陽集團(tuán)新能股份有限公司（以下簡稱“華陽集團(tuán)”）二礦附屬選煤廠原煤篩分車間發(fā)生一起火災(zāi)亡人事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失304.08萬元。事故發(fā)生后，華陽集團(tuán)二礦隱瞞未報(bào)。2022年6月10日，市政府收到省安委辦《關(guān)于對群眾舉報(bào)華陽集團(tuán)二礦涉嫌瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故進(jìn)行核查的函》之后，組織成立了華陽集團(tuán)二礦舉報(bào)事項(xiàng)核查組，于2022年6月20日至8月6日進(jìn)駐華陽集團(tuán)二礦進(jìn)行核查。經(jīng)查，該起事故被查實(shí)。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年4月29日0時至5月1日24時，華陽集團(tuán)二礦進(jìn)行全礦停產(chǎn)檢修。檢修工程共99項(xiàng)，其中選煤廠47項(xiàng)，原煤篩分車間202^#刮板機(jī)更換大鏈、刮板、聯(lián)接環(huán)為其中1項(xiàng)。

4月29日上午，華陽集團(tuán)二礦附屬選煤廠原煤隊(duì)工長張瑞鋒帶領(lǐng)張高峰、溫建軍、武保生、馬建國、李保忠5名工人對原煤篩分車間202^#刮板機(jī)進(jìn)行大鏈、刮板、聯(lián)接環(huán)拆除、更換作業(yè)。因當(dāng)時全礦停電，在備料后先完成了部分使用扳手能夠手動拆除更換的部件，剩余部分準(zhǔn)備在下午來電后進(jìn)行拆除更換。

下午14時，原煤篩分車間恢復(fù)供電，上述6人進(jìn)行工作準(zhǔn)備約30分鐘后，進(jìn)入202^#刮板機(jī)作業(yè)，其中張高峰、武保生、李保忠在刮板機(jī)上層進(jìn)行鋪鏈、連接、緊固作業(yè)，馬建國在外面遞東西，張瑞鋒、溫建軍在刮板機(jī)下層拆除舊鏈。作業(yè)開始約20多分鐘后，張瑞鋒和溫建軍因攜帶工具扳手無法拆除部分螺絲，于是從刮板機(jī)下層退出來。在退出到刮板機(jī)上層時，看到李保忠正在使用梅花套扳作業(yè)，于是張瑞鋒安排李保忠去刮板機(jī)下層拆除螺絲。隨后，張瑞鋒和溫建軍前往刮板機(jī)機(jī)頭方向查看拆除進(jìn)度。在查看過程中，張瑞鋒發(fā)現(xiàn)刮板機(jī)下層有弧光，隨即返回制止李保忠使用電焊切割螺絲，并讓李保忠回到了之前的工位繼續(xù)作業(yè)。時間不久，張瑞鋒等人發(fā)現(xiàn)有濃煙從刮板機(jī)下方冒出，就呼喊作業(yè)人員趕快撤離。除李保忠未能撤離外，其他5人分別快速從南側(cè)、東南側(cè)、篩分二車間樓梯撤離到了室外。

三、事故搶險救援情況

15時13分左右，張瑞峰發(fā)現(xiàn)有濃煙從202^#刮板機(jī)下方冒出，便高聲吶喊在原煤篩分車間工作的同事往樓下逃生。15時15分左右，在原煤倉下瓦斯區(qū)進(jìn)行安全檢查的選煤廠副廠長胡彥兵、安監(jiān)組長侯曉陽和原煤隊(duì)支部書記宋曉曙發(fā)現(xiàn)原煤篩分車間有濃煙冒出，三人立即前往現(xiàn)場查看，因煙霧太大未能進(jìn)入，隨即看到了從樓上撤離的張瑞峰，在了解情況后，便組織人員開啟一層消火栓拉出水帶組織滅火。15時33分左右，二礦礦長李永強(qiáng)接到礦調(diào)度報(bào)告原煤分篩車間著火冒煙后，立即安排選煤廠廠長郭建斌和二礦綜合人力部主管馬素紅組織滅火搶險。15時40分左右，郭建斌趕到現(xiàn)場了解人員情況，現(xiàn)場人員說人都在，都有回應(yīng)。隨后郭建斌向李永強(qiáng)電話匯報(bào)說人都在，并組織撤離和滅火。16時02分左右，二礦機(jī)電副礦長吳瑞明趕到事故現(xiàn)場，了解救援情況。16時09分，119指揮中心接到群眾報(bào)警后，立即調(diào)派蔡洼消防站兩輛消防車趕往現(xiàn)場。16時10分左右，現(xiàn)場明火基本被撲滅，二礦總會計(jì)師康建光（分管選煤廠）趕到事故現(xiàn)場，了解救援情況，并安排郭建斌調(diào)動滅火器撲滅余火。16時20分左右，蔡洼消防站兩輛消防車趕到事故現(xiàn)場對原煤篩分車間二層進(jìn)行火場降溫，撲滅余火，約10分鐘左右救援結(jié)束，消防隊(duì)員在對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行勘察后撤離。在蔡洼消防站救援過程中，胡彥兵安排原煤隊(duì)隊(duì)長郭君和宋曉曙清點(diǎn)202#刮板機(jī)檢修人員，發(fā)現(xiàn)缺少李保忠，郭君和宋曉曙馬上到202#刮板機(jī)處進(jìn)行搜救，在刮板機(jī)上層溜槽中部發(fā)現(xiàn)李保忠面朝下趴在溜槽底板上神志不清，隨即將人救出。郭建斌安排胡彥兵、宋曉曙、郭君三人將李保忠送往華陽集團(tuán)第三醫(yī)院進(jìn)行搶救。17時05分，李保忠被送到華陽集團(tuán)第三醫(yī)院，19時左右搶救無效死亡。

四、事故發(fā)生的原因分析

（一）直接原因

李保忠在受限空間202^#刮板機(jī)下層的卸料口部位，使用電焊切割的方式，拆除聯(lián)接環(huán)和刮板的連接螺桿時，掉落的焊渣引燃了203^#篩分機(jī)內(nèi)聚氨酯材質(zhì)的篩板和漲緊條，燃燒產(chǎn)生的氰化物、一氧化碳等高溫有毒氣體，致使李保忠中毒窒息死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。華陽集團(tuán)二礦及其附屬選煤廠安全意識不強(qiáng)，第一責(zé)任人的責(zé)任壓的不緊，全員、全過程、全方位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，是造成事故發(fā)生的重要原因。

2.安全風(fēng)險辨識防范不到位。華陽集團(tuán)二礦附屬選煤廠原煤篩分車間203^#振動篩經(jīng)過技術(shù)改造后，礦方、選煤廠、原煤隊(duì)三級安全管理機(jī)構(gòu)均未對振動篩存在的火災(zāi)風(fēng)險進(jìn)行辨識評估，更沒有制定相應(yīng)的安全防范措施，是造成事故發(fā)生的主要原因。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。選煤廠對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，安全監(jiān)管不嚴(yán)不細(xì)，致使原煤隊(duì)無證人員操作電焊，在受限空間內(nèi)作業(yè)不采取任何防護(hù)措施的習(xí)慣性違章行為長期存在，是造成事故發(fā)生的主要原因。

4.應(yīng)急管理不到位。選煤廠應(yīng)急預(yù)案編制不規(guī)范，修訂不及時，培訓(xùn)和演練不到位，應(yīng)急器材配備不足，事故發(fā)生后處置不當(dāng)、隱瞞不報(bào)，是造成事故發(fā)生的主要原因。

五、事故防范措施建議

（一）強(qiáng)化安全風(fēng)險管控。二礦及選煤廠要切實(shí)加強(qiáng)源頭管理，深入開展安全風(fēng)險辨識評估，建立完善風(fēng)險管控和應(yīng)急處置措施，特別是要加強(qiáng)對易忽視危險點(diǎn)的管控，做到風(fēng)險管控不留死角和盲區(qū)。要對振動篩以聚氨酯篩板替換鋼質(zhì)篩板技改項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性等全面分析，非必要建議仍采用鋼質(zhì)篩板，如確需更換為聚氨酯篩板，應(yīng)制定針對性火災(zāi)防控措施，并督促抓好落實(shí)。

（二）加大“三違”糾治力度。二礦及選煤廠要制定完善嚴(yán)密的安全生產(chǎn)管理制度和各層級的安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)加強(qiáng)對員工的安全培訓(xùn)教育，督促其充分認(rèn)識“三違”的危害，并熟練掌握和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。要加強(qiáng)受限空間作業(yè)、動火作業(yè)等事故易發(fā)環(huán)節(jié)的安全管理，完善防范措施。要深入開展反“三違”活動，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，有效整治事故隱患和“三違”行為，堅(jiān)決杜絕無證上崗和習(xí)慣性違章。

（三）提升應(yīng)急處置能力。二礦要嚴(yán)格按照應(yīng)急管理相關(guān)法律法規(guī)要求，及時修訂完善《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，定期開展全員、全方位應(yīng)急知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，配備充足有效的應(yīng)急救援物資，加強(qiáng)應(yīng)急演練，不斷提升應(yīng)急管理水平和應(yīng)急處置能力。在發(fā)生事故后，應(yīng)迅速啟動《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，第一時間核實(shí)是否有人員被困；參加搶險人員應(yīng)增強(qiáng)個人防護(hù)意識，正確佩戴防護(hù)用品，在確保自身安全的前提下實(shí)施救援；當(dāng)現(xiàn)場營救力量不足時，應(yīng)立即撥打外部救援電話請求救援。

（四）加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。二礦要深入組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不斷提高法律意識，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定如實(shí)、及時、準(zhǔn)確、完整報(bào)告事故，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)。要在全礦開展事故警示教育，讓每一位員工充分認(rèn)識本次事故造成的危害和影響，牢固樹立安全第一、預(yù)防為主的理念，真正做到“我要安全、我會安全”，在全礦形成良好的安全發(fā)展氛圍。

（五）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。華陽集團(tuán)要依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化“大安全”觀念，切實(shí)扭轉(zhuǎn)“重井下監(jiān)管、輕井上監(jiān)管”的不良傾向。要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織對所屬選煤廠開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險隱患進(jìn)行整治。要積極推動所屬選煤廠開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善安全設(shè)施設(shè)備，提高安全管理水平，按省市明確的規(guī)定時限，所有選煤廠達(dá)到三級及以上安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。