來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年8月7日0時(shí)22分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦（以下簡(jiǎn)稱紅會(huì)一礦）南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失105.03萬元。

二、事故經(jīng)過

2022年8月6日21時(shí)，紅會(huì)一礦皮帶二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)趙正齊組織召開夜班班前會(huì)，當(dāng)班共出勤13人。主要任務(wù)是當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)李冠軍、班長(zhǎng)竇金祥、方文昭負(fù)責(zé)1150區(qū)段運(yùn)輸石門煤倉(cāng)放倉(cāng)工作，其他人員負(fù)責(zé)1150區(qū)段運(yùn)輸石門巷道清理等工作。

同時(shí)，負(fù)責(zé)施工主暗斜井的項(xiàng)目部經(jīng)理萬俊新組織召開班前會(huì)，當(dāng)班出勤共7人。安排絞車工龔克繼操作1050區(qū)段石門絞車，其他人員負(fù)責(zé)主暗斜井清理斜巷掘進(jìn)工作面噴漿工作。

會(huì)后，所有工作人員相繼到達(dá)工作地點(diǎn)。23時(shí)10分，跟班隊(duì)長(zhǎng)李冠軍安排竇金祥、方文昭到煤倉(cāng)下出口處開展放倉(cāng)前的準(zhǔn)備工作，自己到達(dá)煤倉(cāng)上口處查看煤倉(cāng)儲(chǔ)煤情況。23時(shí)22分，李冠軍向礦調(diào)度室匯報(bào)煤倉(cāng)滿了，需要放煤，然后到第一道擋渣墻處，向下方工作的項(xiàng)目部絞車工龔克繼晃燈并喊話，提醒煤倉(cāng)馬上放煤，龔克繼晃燈回應(yīng)。李冠軍返回煤倉(cāng)下口，安排竇金祥具體操作給煤機(jī)，方文昭負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。點(diǎn)動(dòng)放煤約20分鐘后，煤倉(cāng)下口開始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平臺(tái)，隨后煤泥大量涌出。8月7日0時(shí)25分，李冠軍向調(diào)度室匯報(bào)了煤倉(cāng)潰倉(cāng)的情況。

隨即，主暗斜井清理斜巷掘進(jìn)工作面跟班安檢員趙學(xué)兵也向礦調(diào)度室匯報(bào)：“1050水平上面流了很多水，已經(jīng)流到950水平了”，隨后安排掘進(jìn)工作面作業(yè)人員撤離，但電話聯(lián)系不上龔克繼。趙學(xué)兵與項(xiàng)目部作業(yè)人員柳小明沿主暗斜井向上尋找龔克繼，其余人員從950聯(lián)巷撤離。0時(shí)58分，柳小明在1050水平擋車門前發(fā)現(xiàn)全身被煤泥及其他雜物掩埋、僅腳部漏在外面的龔克繼。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

（一）直接原因

1150區(qū)段煤倉(cāng)放煤時(shí)潰倉(cāng)，潰出的水煤泥及雜物將下方作業(yè)未及時(shí)撤離的絞車工龔克繼沖倒，掩埋窒息。

（二）間接原因

1.煤倉(cāng)管理存在漏洞。未嚴(yán)格執(zhí)行《紅會(huì)一礦煤倉(cāng)管理制度》中防積水、防潰倉(cāng)相關(guān)內(nèi)容要求，未做好煤倉(cāng)上口源頭治水工作，未杜絕水煤進(jìn)入煤倉(cāng)；事故前連續(xù)四個(gè)班未放倉(cāng)，造成煤倉(cāng)接近滿倉(cāng)；未對(duì)煤倉(cāng)采取疏排水措施，致使倉(cāng)內(nèi)積水嚴(yán)重。

2.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查治理不到位。未排查出1150區(qū)段煤倉(cāng)上口擋水墻缺失的安全隱患，未辨識(shí)出煤倉(cāng)潰倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)；煤倉(cāng)發(fā)生積水后，未及時(shí)評(píng)估積水情況并處理；未排查出主暗斜井1050水平絞車無信號(hào)硐室的安全隱患。

3.安全管理不到位。礦方制定的煤倉(cāng)放煤安全技術(shù)措施無確保涉險(xiǎn)區(qū)域人員安全相關(guān)內(nèi)容；擋渣墻制作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)低，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)打設(shè)的三道擋渣墻未起到攔截水煤泥的作用。

4.職工安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)。未將潰倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)及潰倉(cāng)后的處理措施納入培訓(xùn)內(nèi)容；未開展煤倉(cāng)放倉(cāng)的技術(shù)操作流程專項(xiàng)技能培訓(xùn)；1050水平絞車工自保意識(shí)不強(qiáng)，在接到放煤人員放倉(cāng)信號(hào)后，未及時(shí)撤離危險(xiǎn)區(qū)域。

（三）事故類別

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況、醫(yī)院急診病歷、司法鑒定意見書和調(diào)查取證，綜合分析認(rèn)定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、防范措施

（一）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及公司制度要求，切實(shí)做好煤倉(cāng)管理工作，完善并落實(shí)煤倉(cāng)疏排水措施，合理規(guī)劃煤倉(cāng)放倉(cāng)計(jì)劃，杜絕集中放倉(cāng)行為；要對(duì)井下絞車安設(shè)地點(diǎn)進(jìn)行全面排查，未按照規(guī)定設(shè)置信號(hào)硐室的絞車一律停止使用。

（二）健全雙重預(yù)防機(jī)制。要對(duì)井下作業(yè)地點(diǎn)特別是對(duì)煤倉(cāng)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，重新確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，落實(shí)分級(jí)管控措施；要完善隱患排查治理體系，對(duì)煤流系統(tǒng)開展一次全面安全隱患排查治理活動(dòng)，對(duì)查出隱患嚴(yán)格按“五定”原則進(jìn)行整改。真正實(shí)現(xiàn)把風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。

（三）完善管理制度和體系。優(yōu)化礦井管理制度，確保礦井各項(xiàng)制度能夠有效指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作。要根據(jù)礦井自身安全生產(chǎn)實(shí)際對(duì)現(xiàn)有的制度進(jìn)行梳理，礦方要完善煤倉(cāng)特殊情況放煤安全技術(shù)措施，增加保證涉險(xiǎn)區(qū)域人員安全相關(guān)內(nèi)容。紅會(huì)一礦和項(xiàng)目部必須嚴(yán)格執(zhí)行簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，項(xiàng)目部必須根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，及時(shí)修訂規(guī)程措施，并嚴(yán)格落實(shí)。

（四）加強(qiáng)職工崗位培訓(xùn)教育。要將各崗位操作規(guī)程納入相應(yīng)作業(yè)人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并針對(duì)各崗位工的操作流程進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。將潰倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)及潰倉(cāng)后的處理措施納入培訓(xùn)內(nèi)容，開展煤倉(cāng)放倉(cāng)的技術(shù)操作流程專項(xiàng)技能培訓(xùn)，確保所有從業(yè)人員熟練掌握本職工作所需要的安全知識(shí)，熟知本崗位存在的不安全因素，提高職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、反“三違”和自保互保能力。

（五）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司要舉一反三，查隱患、堵漏洞、抓整改，切實(shí)提高煤倉(cāng)智能化安全管理水平，推廣應(yīng)用無人值守自動(dòng)放煤裝置；督促各礦井牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，有效管控各礦井采掘接續(xù)緊張引發(fā)重大事故風(fēng)險(xiǎn)；要根據(jù)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局批準(zhǔn)的事故調(diào)查報(bào)告制作警示教育片，在全公司所屬礦井開展吸取事故教訓(xùn)警示教育活動(dòng)。