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一、事故概況

2022年5月15日11時(shí)50分許，伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)巴圖塔村鄂爾多斯市北通煤炭有限責(zé)任公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失183.818萬(wàn)元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和處置情況

2022年5月15日8時(shí)，當(dāng)班班長(zhǎng)宋立成安排皮帶工劉小龍、石寶山、張俊東、張明在215皮帶機(jī)北端機(jī)尾處打掃衛(wèi)生。

10時(shí)15分，裝煤的火車進(jìn)廠，皮帶機(jī)開(kāi)始運(yùn)行裝車。宋立成安排石寶山、張俊東、張明看護(hù)215皮帶機(jī)，張俊東在皮帶機(jī)北端機(jī)尾處看護(hù)，張明在215皮帶機(jī)中間段看護(hù)、石寶山在皮帶機(jī)南段機(jī)頭處看護(hù)。

11時(shí)23分，張明在215皮帶機(jī)中間段看護(hù)過(guò)程中看到石寶山被卷入215皮帶機(jī)機(jī)頭聯(lián)軸器在轉(zhuǎn)動(dòng)，隨即用對(duì)講機(jī)聯(lián)系指揮室停機(jī)，并叫上不遠(yuǎn)處的張俊東一起前往驅(qū)動(dòng)機(jī)頭部位進(jìn)行查看，到場(chǎng)后看到石寶山躺在驅(qū)動(dòng)機(jī)頭聯(lián)軸器下方，聯(lián)軸器上纏繞著衣服和橡膠水管(正在流水)，半截手臂隨衣服掛在聯(lián)軸器上，周邊散落著鞋子、襪子和破損的衣物。通過(guò)問(wèn)詢觀察，石寶山尚有生命體征。隨后宋立成、劉小龍、副總經(jīng)理李政、運(yùn)轉(zhuǎn)部部長(zhǎng)王飛錄、鐵路發(fā)運(yùn)部部長(zhǎng)張耀庭等人得知情況后相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，李政隨即撥打120急救電話，張耀庭安排檢修工任立新找來(lái)一條棉被，宋立成、劉小龍、張明、張俊東將棉被墊于石寶山身體下方兜起將其抬出皮帶機(jī)車間。

12時(shí)左右，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將石寶山送至鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部進(jìn)行搶救，石寶山經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)死亡。

三、事故原因分析和性質(zhì)

(一)直接原因

1.皮帶工石寶山安全意識(shí)淡漠，在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，違規(guī)手持橡膠水管沖洗設(shè)備時(shí)，不慎被卷入聯(lián)軸器造成死亡。

2.安全防護(hù)措施不到位，安全標(biāo)志缺失。215皮帶機(jī)機(jī)頭聯(lián)軸器未安裝防護(hù)罩，且缺少相關(guān)防止人員被旋轉(zhuǎn)設(shè)備傷害的安全警示標(biāo)識(shí)。

(二)間接原因

1.企業(yè)方面

(1)現(xiàn)場(chǎng)安全管控不到位。公司未配備安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管,現(xiàn)場(chǎng)管理人員履職不力,對(duì)工人違章使用橡膠水管沖洗運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備的行為沒(méi)有及時(shí)督促和糾正。

(2)隱患排查治理走過(guò)場(chǎng)。皮帶機(jī)聯(lián)軸器外露未安裝安全防護(hù)設(shè)施和缺少相關(guān)防止人員被旋轉(zhuǎn)設(shè)備傷害的安全警示標(biāo)識(shí)的隱患和問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

(3)安全培訓(xùn)教育流于形式。對(duì)新入職工人的安全培訓(xùn)教育內(nèi)容不全、質(zhì)量不高、效果不佳，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全操作技能掌握不熟練。

(4)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人不在崗位履職，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，未制定董事長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。

2.監(jiān)管部門方面

(1)內(nèi)蒙古鄂爾多斯蒙蘇經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)伊金霍洛物流園管理辦公室(原伊金霍洛旗煤炭物流園區(qū)管理委員會(huì))未能有效發(fā)揮安全監(jiān)督檢查職能，組織開(kāi)展安全檢查工作不深入、不細(xì)致，未有效倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(2)伊金霍洛旗能源管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)未能有效發(fā)揮安全執(zhí)法監(jiān)察職能，組織開(kāi)展安全執(zhí)法監(jiān)察工作不深入、不細(xì)致，未有效倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，北通煤炭公司“5·15”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施及建議

(一)牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。伊金霍洛旗旗委政府要深刻領(lǐng)會(huì)、貫徹落實(shí)上級(jí)黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示和指示精神，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線和底線，牢固樹(shù)立抓經(jīng)濟(jì)發(fā)展是政績(jī)、抓安全生產(chǎn)也是政績(jī)的政績(jī)觀，將安全生產(chǎn)作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各項(xiàng)工作同步規(guī)劃、同步部署、同步推進(jìn)。伊金霍洛旗能源局要有效運(yùn)用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”，扎實(shí)推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格按照“三必須”的要求，把安全生產(chǎn)作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，依法依規(guī)實(shí)施安全監(jiān)督管理，切實(shí)承擔(dān)起行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任。

(二)結(jié)合國(guó)務(wù)院“十五條硬措施”全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。一是伊金霍洛旗委政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合國(guó)務(wù)院安委會(huì)“十五條硬措施”，緊盯煤礦、建筑施工、工貿(mào)、?；?、道路交通、消防等事故易發(fā)多發(fā)的重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，堅(jiān)持以點(diǎn)帶面，強(qiáng)化系統(tǒng)思維，加大政府部門督導(dǎo)力度，發(fā)揮專業(yè)力量服務(wù)作用，嚴(yán)格事故隱患風(fēng)險(xiǎn)分析、整改治理和效果評(píng)價(jià)，確保大檢查取得實(shí)效。二是要以事故為鑒，重點(diǎn)對(duì)洗選煤場(chǎng)、煤炭集裝站安全管理情況進(jìn)行檢查，摸清轄區(qū)內(nèi)洗選煤場(chǎng)、煤炭集裝站企業(yè)的基本情況，建立臺(tái)賬，加強(qiáng)安全監(jiān)管。三是對(duì)發(fā)現(xiàn)的、存在的安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題隱患實(shí)行清單化管理、項(xiàng)目化推進(jìn)，切實(shí)做到發(fā)現(xiàn)一處、整改一處，銷號(hào)一處、鞏固一處，該停產(chǎn)停業(yè)整頓的，堅(jiān)決予以停產(chǎn)停業(yè)整頓，需要行政處罰的，堅(jiān)決予以按照上限進(jìn)行處罰。

(三)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面筑牢安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。一是北通煤炭公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展全員警示教育培訓(xùn)，認(rèn)真總結(jié)反思安全生產(chǎn)工作中存在的漏洞與不足，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重新梳理安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并予以健全完善。二是要針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，制定完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理的相關(guān)工作制度和工作方案，從源頭上系統(tǒng)上識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)，深入開(kāi)展事故隱患排查工作，強(qiáng)化重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域、設(shè)施設(shè)備和崗位的管控措施和責(zé)任落實(shí)，尤其要全面排查和落實(shí)齒輪、皮帶、聯(lián)軸器等傳動(dòng)裝置的安全防護(hù)措施，將排查出的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管控，并按“五定”措施落實(shí)整改。三是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，安全管理人員、帶班班長(zhǎng)要嚴(yán)格履職，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章作業(yè)行為，確保各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行到位。四是要加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。