來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年3月16日16時56分左右，山西晉煤集團澤州天安海天煤業(yè)有限公司(以下簡稱“海天煤業(yè)”)井下3^#煤層3618下分層運輸順槽無極繩絞車施工硐室內(nèi)發(fā)生一起一般頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失143.05萬元。

二、事故經(jīng)過

2023年3月16日16點班，海天煤業(yè)綜掘隊16點班班組長吳成遠按照隊長申冬保安排，帶領工人馮軍勝、庾晉龍、尚晉剛到3618下分層運輸順槽無極繩絞車硐室對2號基座再起底0.20m并進行收尾工作。期間吳成遠到硐室檢查現(xiàn)場情況，看見硐室口抬棚下靠近巷道口第一組靠里的一根單體液壓柱泄壓了。吳成遠安排現(xiàn)場人員不要進硐室里面，待單體柱加壓補液后才能進去。之后現(xiàn)場人員分散尋找液壓管、液壓槍和皮墊。當馮軍勝和庾晉龍返回現(xiàn)場，無意中看到尚晉剛正在硐室內(nèi)2號基坑里，馮軍勝對尚晉剛喊了一句：“里面有根泄液柱，不安全，趕緊出來”，之后馮軍勝和庾晉龍兩人蹲下接液壓管，同時聽到硐室內(nèi)有風鎬作業(yè)的聲音。大約17時，突然無極繩絞車硐室作業(yè)地點發(fā)生頂板冒頂，將尚晉剛埋壓。3月18日21時許，尚晉剛被救出送往醫(yī)院搶救。22時55分，尚晉剛經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

在無極繩絞車硐室存在單體柱卸液未處理的情況下，作業(yè)人員違章進入硐室內(nèi)用風鎬松動底板煤矸，頂板突然冒落將其砸壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.海天煤業(yè)技術(shù)管理存在漏洞。一是無極繩絞車硐室位置選址不合理;二是編制的施工無極繩絞車硐室和梭車基座安全技術(shù)措施有漏洞;三是相關業(yè)務部門措施審查把關不認真。

2.海天煤業(yè)現(xiàn)場施工期間，未嚴格落實安全技術(shù)措施。一是基座施工期間，未按照措施要求支設單體柱，僅在靠硐室煤壁側(cè)支設單體柱進行補強支護，同時每班多次對單體柱補液加壓，造成靠近硐室煤壁側(cè)的棚梁抬高，致使應力集中于雙抬棚梁上，并對雙抬棚產(chǎn)生側(cè)向推力，直接影響雙抬棚的穩(wěn)定性;二是現(xiàn)場施工時擅自變更基座炮眼個數(shù)和位置，且兩個基座違規(guī)一次性爆破，對基座外緣的底板、雙抬棚棚腿和單體柱的穩(wěn)定性造成破壞。

3.海天煤業(yè)隱患排查制度不落實，現(xiàn)場安全管理有漏洞。一是安全生產(chǎn)管理人員對頂板管理重視不夠，當班班組長發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在單體柱卸液的安全隱患，未采取有效措施制止人員進入硐室作業(yè);二是當班安全員、帶班礦領導等履職不認真，未能發(fā)現(xiàn)硐室內(nèi)存在的安全隱患;三是現(xiàn)場未配備單體柱測壓儀，每班未對單體柱初撐力進行檢測;四是事故發(fā)生地點未安設視頻監(jiān)控設備。

4.海天煤業(yè)職工安全教育培訓流于形式。一是未認真組織職工學習安全技術(shù)措施;二是職工的安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境安全風險辨識能力差，自?；ケＢ?lián)保意識不強。

5.天安公司對海天煤業(yè)安全管理監(jiān)督不力。天安公司對海天煤業(yè)安全措施執(zhí)行和安全管理監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)海天煤業(yè)頂板管理存在的安全風險和隱患。

四、防范措施

1.樹立紅線意識，強化責任落實。天安公司要督促所屬礦井深刻認識和反思事故暴露出的問題，不斷加強安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)的學習貫徹落實，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，強化領導責任、隊組責任、隱患排查治理責任，著力落實安全主體責任，切實強化安全生產(chǎn)檢查與隱患排查，有效加強安全管理隊伍建設，扎實開展安全生產(chǎn)教育培訓，真抓實干，嚴防類似事故發(fā)生。

2.進一步強化頂板管理。天安公司要督促所屬礦井建立健全以總工程師為首的頂板支護技術(shù)管理體系，認真開展隱蔽致災因素普查治理。特別要對存在分層開采和復采等特殊的地質(zhì)條件，必須科學編制并嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并應用新技術(shù)、新材料及新工藝科學治理頂板，強化災害源頭治理。

3.進一步強化技術(shù)管理。天安公司要督促所屬礦井加強對單項工程、零散工程安全技術(shù)措施的審批及落實情況的跟蹤盯守，加強對隱蔽工程的檢查驗收力度，確保各項工程的安全技術(shù)措施科學嚴謹、針對性強，并有效落實到施工作業(yè)中。施工隊組要嚴格執(zhí)行施工組織設計和安全技術(shù)措施，嚴格工程質(zhì)量驗收責任和程序，確保工程質(zhì)量。

4.加強現(xiàn)場安全管理。天安公司要督促所屬礦井強化現(xiàn)場動態(tài)管理，作業(yè)前要認真開展風險辨識和安全確認，安全員要對井下全部重點作業(yè)環(huán)節(jié)安全巡查到位。要加大安全投入，在維護好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境。要大力開展“用視頻、反三違、防風險”，推動從業(yè)人員“上標準崗、干標準活”。

5.進一步增強法治意識。天安公司要督促所屬礦井增強法治意識，提高對事故信息報告工作的認識，加強對事故報告有關規(guī)定和要求的學習，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定及時、如實報告事故情況，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

6.切實落實煤礦主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責任。各二級公司要提升安全管理實效，更大限度發(fā)揮安全管理作用，切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責任。要加強對礦井日常施工組織情況跟蹤，強化對礦井的技術(shù)指導，監(jiān)督落實安全風險分級管控和事故隱患排查治理制度，切實提升煤礦安全基礎管理水平，嚴防類似事故的發(fā)生。