來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年1月27日4時(shí)38分許，山西蘭花集團(tuán)莒山煤礦有限公司（以下簡(jiǎn)稱莒山煤礦）ZF1212掘進(jìn)工作面迎頭發(fā)生一起較大水害事故，造成4人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 876.12萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年1月26日23時(shí)許，莒山煤礦開拓隊(duì)召開27日0點(diǎn)班班前會(huì)，會(huì)上開拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)賈彥波分配了當(dāng)班任務(wù)，安排班組長(zhǎng)蔡小雷及劉學(xué)文、陳衛(wèi)堆、平創(chuàng)亮、段雷剛、侯偉華等6人到ZF1212 巷掘進(jìn)作業(yè)，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。1 月27日0時(shí)50分左右，蔡小雷等6人陸續(xù)到達(dá) ZF1212 巷。進(jìn)入工作面后，蔡小雷看到工作面迎頭煤體破碎，需要維護(hù)， 就安排現(xiàn)場(chǎng)人員維護(hù)頂板、準(zhǔn)備支護(hù)材料。期間，安全員郭樹芳、瓦檢員郜晉勝先后來(lái)到工作面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督和瓦斯檢查。凌晨3時(shí)左右，侯偉華、段雷剛從巷口搬運(yùn)材料至工作面迎頭，見到蔡小雷、陳衛(wèi)堆、劉學(xué)文3人正在迎頭左幫底部的矸上打放炮眼，段雷剛就開始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯偉華開始用背板背頂、對(duì)迎頭附近的棚梁支護(hù)加固。期間，開拓隊(duì)0點(diǎn)班跟班隊(duì)張長(zhǎng)買進(jìn)入工作面檢查，約30分鐘后離開ZF1212 掘進(jìn)工作面去了ZF1202 掘進(jìn)工作面。3時(shí)30分左右，平創(chuàng)亮配合把放炮母線拉開、擺順，做好了放炮前母線的鋪設(shè)準(zhǔn)備。蔡小雷擔(dān)心放炮后頂板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人員用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的準(zhǔn)備工作后，工作面現(xiàn)場(chǎng)人員全部撤到了回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷口警戒線之外，等待放炮。

放炮后，蔡小雷安排平創(chuàng)亮在巷口一部煤溜機(jī)頭開煤溜，其余5人進(jìn)入工作面（不含安全員）。到達(dá)迎頭后，蔡小雷安排侯偉華去二部煤溜機(jī)頭（距離迎頭約 20m）開煤溜，其他幾人在迎頭清煤清矸、安裝溜槽。凌晨4時(shí)30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完畢后，二部煤溜出現(xiàn)故障，侯偉華通過(guò)信號(hào)裝置喊話讓平創(chuàng)亮拿兩條螺絲進(jìn)工作面。隨后，蔡小雷安排平創(chuàng)亮和段雷剛到巷口運(yùn)長(zhǎng)背板。

凌晨4時(shí)37分左右，郜晉勝到工作面巡檢，走到二部煤溜機(jī)頭向里 5-6m 處同坐在探水鉆機(jī)旁的郭樹芳說(shuō)話，工作面迎頭蔡小雷、劉學(xué)文、陳衛(wèi)堆3人在維護(hù)頂板。大約1分鐘后，郜晉勝聽到陳衛(wèi)堆說(shuō)：“頂上怎么流開水了！”，緊接著就聽見“咚”的一聲巨響，郜晉勝看到第一架棚已經(jīng)傾斜，他扭頭就往外跑，侯偉華跑在他前面。兩人向外跑的過(guò)程中，間斷性地聽到“咚”“咚”“咚”的沉悶巨響，同時(shí)感覺(jué)到有氣流在背后推著，并伴有臭雞蛋味。侯偉華、郜晉勝跑到北翼運(yùn)輸大巷10號(hào)聯(lián)絡(luò)巷時(shí)，看到兩個(gè)排水工，就趕緊通知他們往外撤。凌晨4時(shí)45分左右，郜晉勝跑到 ZF1202 巷口，立即打電話向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。隨后，調(diào)度室通知了井下人員撤離，并組織開展現(xiàn)場(chǎng)救援。經(jīng)人數(shù)清點(diǎn)，開拓隊(duì)蔡小雷、劉學(xué)文、陳衛(wèi)堆及安全員郭樹芳 4人被困井下。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)綜合分析認(rèn)定：莒山煤礦在未消除復(fù)采區(qū)域水害事故隱患的情況下安排掘進(jìn) ZF1212 巷，超前鉆探（長(zhǎng)探）違反《煤礦安全規(guī)程》，逐班探測(cè)（短探）違反作業(yè)規(guī)程，前方積水未探明，危險(xiǎn)掘進(jìn)，受老空水的長(zhǎng)期浸泡和放炮對(duì)圍巖（煤）的破壞，并疊加采場(chǎng)應(yīng)力與水壓力耦合的影響，3^#煤上部老空積水突破厚度有限的煤壁瞬間潰入工作面，造成4人遇難，是本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）莒山煤礦重生產(chǎn)，輕安全。違反蘭花科創(chuàng)《綜采放頂煤工作面管理辦法》規(guī)定，在 ZF121 放頂煤工作面開采設(shè)計(jì)未批復(fù)，周邊采空積水未疏放干凈、隱患未消除的情況下提前開掘 ZF1211巷、ZF1212巷。

（2）莒山煤礦防治水工作責(zé)任層層懸空，管理混亂。違反《煤礦防治水細(xì)則》第四十八條第（一）項(xiàng)規(guī)定，擅自將探放水鉆孔超前距確定為 10m；防治水制度不落實(shí)，探水鉆孔鉆探、驗(yàn)收、移交工作未按要求執(zhí)行；未認(rèn)真進(jìn)行物探，物探報(bào)告造假，探放水弄虛作假；長(zhǎng)探不到位、短探不落實(shí)。

（3）莒山煤礦隱患排查流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督形同虛設(shè)。未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定，對(duì)辨識(shí)出的水害重大風(fēng)險(xiǎn)未采取相應(yīng)管控措施，安全隱患大排查流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。工業(yè)視頻未有效利用，探放水相關(guān)制度及作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)得不到有效落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督形同虛設(shè)。

（4）蘭花集團(tuán)企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，疏于管理。2022 年 7 月1 日將日常安全管理責(zé)任委托給蘭花科創(chuàng)后，日常疏于安全監(jiān)督管理；總工程師對(duì)莒山煤礦的復(fù)采防治水工作未引起足夠重視，包礦領(lǐng)導(dǎo)到礦檢查期間也未發(fā)現(xiàn)莒山煤礦防治水工作造假的情況。

（5）蘭花科創(chuàng)安全管理不到位，日常安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)。自 2022年7月1日受委托對(duì)莒山煤礦進(jìn)行安全監(jiān)管后，安全管理不到位，日常安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn) ZF121 放頂煤工作面未批先掘以及探放水方面存在的諸多問(wèn)題。

（6）中介機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)不到位，出具嚴(yán)重失實(shí)的水文地質(zhì)相關(guān)報(bào)告。地質(zhì)勘查機(jī)構(gòu)編制報(bào)告過(guò)程中不深入現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘察，在工程量不足的情況下出具結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)的水文地質(zhì)相關(guān)報(bào)告，報(bào)告評(píng)審專家把關(guān)不嚴(yán)。

（7）地方安全監(jiān)管部門貫徹落實(shí)省市有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策及規(guī)定不力。日常安全檢查不嚴(yán)、不細(xì)、不全面，未發(fā)現(xiàn)莒山煤礦探放水方面存在的諸多問(wèn)題。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施和整改建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，煤礦企業(yè)和有關(guān)單位要樹牢安全發(fā)展 理念，堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理方針，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)程細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和要求，做好做實(shí)隱蔽致災(zāi)因素普查治理，深入開展隱患排查治理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

（一）強(qiáng)化工作審批制度和防治技術(shù)管理。莒山煤礦要嚴(yán)格執(zhí)行放頂煤工作面審批制度，嚴(yán)禁“未批先掘”和隱患未排除組織掘進(jìn)作業(yè)。要強(qiáng)化防治水技術(shù)管理工作，確保水文地質(zhì)資料真實(shí)可靠，嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水細(xì)則》，堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、探掘分離、有掘必探、先探后掘、先治后采” 的原則，嚴(yán)格落實(shí)探、 防、堵、疏、排、截、監(jiān)的綜合治理措施，嚴(yán)禁違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)，切實(shí)強(qiáng)化煤礦防治水工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行探放水制度。莒山煤礦要嚴(yán)格落實(shí)煤礦老空水防治“ 四步工作法”（查全、探清、放凈、驗(yàn)準(zhǔn)），強(qiáng)化探放水現(xiàn)場(chǎng)管理。物探數(shù)據(jù)要真實(shí)可靠確保起到預(yù)警效果，鉆探設(shè)計(jì)要符合《煤礦防治水細(xì)則》要求，探水鉆孔要按設(shè)計(jì)施工，杜絕缺孔少鉆，嚴(yán)格單孔驗(yàn)收和探水驗(yàn)收移交，確保探放水制度落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。莒山煤礦要認(rèn)真落實(shí)煤礦主體責(zé)任，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，理順煤礦安全管理體制，強(qiáng)化煤礦安全管理工作，確保制度落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，杜絕違章指揮，做到層層有責(zé)、層層負(fù)責(zé)、層層盡責(zé)。要切實(shí)加強(qiáng)3^#煤復(fù)采區(qū)域的頂板及防治水現(xiàn)場(chǎng)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”及“ 三專兩探一撤”等安全管理規(guī)定。

（四）提升從業(yè)人員安全技能。莒山煤礦要進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，提升員工素質(zhì)，增強(qiáng)員工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，提升應(yīng)急處置能力，切實(shí)做到發(fā)現(xiàn)事故征兆能夠迅速撤離，保證安全。

（五）深入開展“ 用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn) ”活動(dòng)。莒山煤礦要加大安全投入，在維護(hù)好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備的基礎(chǔ)上，不斷改造、增補(bǔ)，強(qiáng)化高清智能視頻設(shè)備安設(shè)，實(shí)現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場(chǎng)所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無(wú)監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可視化監(jiān)控環(huán)境；大力開展“用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”，推動(dòng)從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，堅(jiān)決遏制較大以上事故、減少零敲碎打事故。

（六）切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。蘭花集團(tuán)要認(rèn)真糾正存在的問(wèn)題，依法承擔(dān)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊配足安全生產(chǎn)管理人員，依法履行企業(yè)主體責(zé)任，保證安全生產(chǎn)。

（七）增強(qiáng)依法管礦意識(shí)。蘭花集團(tuán)、蘭花科創(chuàng)要依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，加大對(duì)所屬各礦井的管控力度，充實(shí)強(qiáng)化相關(guān)業(yè)務(wù)部室專業(yè)技術(shù)力量。所屬各礦要建立完善風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)以及分級(jí)管控的責(zé)任體系，加大隱患排查治理力度，深入開展反“三違”活動(dòng)，通過(guò)全方位、全過(guò)程的分析，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、技術(shù)服務(wù)、招投標(biāo)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，做實(shí)做細(xì)隱患排查治理工作，確保安全生產(chǎn)。發(fā)生事故要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故。

（八）規(guī)范技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)行為。山西省煤炭地質(zhì)一一四勘查 院有限公司和山西新寶通地質(zhì)勘查有限公司要強(qiáng)化法治觀念、責(zé) 任意識(shí)，配齊配強(qiáng)專業(yè)技術(shù)服務(wù)人員和設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)技術(shù)服務(wù)管理和項(xiàng)目全過(guò)程管理，做到層層審核、層層監(jiān)督、層層把關(guān)， 確保出具的報(bào)告依據(jù)充分、準(zhǔn)確可靠，依法依規(guī)做好煤礦地質(zhì)勘查和服務(wù)工作，有效指導(dǎo)礦井安全生產(chǎn)工作，為煤礦企業(yè)提供可靠的技術(shù)保障。

（九）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法。煤礦安全監(jiān)管部門要認(rèn)真履 行安全監(jiān)管職責(zé)，加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，督促煤礦認(rèn)真落 實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、認(rèn)真開展隱患排查治理活動(dòng)，要把煤礦隱 蔽致災(zāi)因素普查治理情況納入執(zhí)法檢查范圍；要切實(shí)發(fā)揮好安全 監(jiān)管專員和包礦五人包保小組的監(jiān)管作用；落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，提高監(jiān)管成效。