來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年8月3日19時(shí)55分，赤峰市元寶山區(qū)赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

8月3日13時(shí)許，采煤隊(duì)隊(duì)長李建軍、副隊(duì)長劉立軍組織召開班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)了作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)，安排副班長郭樹林帶領(lǐng)張寶仁、李剛到175回風(fēng)石門維修軌道，維修完畢后裝運(yùn)第4部液壓支架到175檢修硐室。14時(shí)36分郭樹林、李剛一起入井，15時(shí)許到達(dá)175回風(fēng)石門開始維修軌道，18時(shí)30分許軌道維修完畢，準(zhǔn)備裝運(yùn)第4部液壓支架。此時(shí)要裝運(yùn)的第4部液壓支架處于半升起狀態(tài)，為保證運(yùn)輸安全，按照建昌營煤礦《綜采工作面回撤、搬家作業(yè)規(guī)程》要求，運(yùn)輸?shù)囊簤褐Ъ芤湛s到最小尺寸。19時(shí)許3人開始第4部液壓支架的清泥、除銹工作。清理完畢后郭樹林安排張寶仁、李剛?cè)z修硐室推平板車。郭樹林利用專用工具拆除第4部液壓支架右側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭后，鉆進(jìn)液壓支架內(nèi)拆除左側(cè)立柱控制閥組上的礦用液壓堵頭，將液壓支柱強(qiáng)制卸壓，液壓支架頂梁下降。19時(shí)55分，張寶仁、李剛推平板車到距離第4部液壓支架20米處時(shí)聽到郭樹林的呼救聲，同時(shí)看到郭樹林被擠壓在液壓支架頂梁和抬底千斤頂之間，右腿邁過抬底千斤頂，面朝下趴著(見圖1、圖2)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

當(dāng)班副班長郭樹林違規(guī)進(jìn)入液壓支架內(nèi)拆除液壓支架控制閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭，液壓支架強(qiáng)制卸壓，導(dǎo)致液壓支架頂梁快速下降，將郭樹林?jǐn)D壓在頂梁和抬底千斤頂之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理缺失。建昌營煤礦對(duì)生產(chǎn)作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)工程現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。在裝運(yùn)、檢修液壓支架作業(yè)過程中，未安排人員現(xiàn)場監(jiān)督安全技術(shù)措施的落實(shí)，現(xiàn)場只有1名作業(yè)人員違章操作液壓支架升降，沒有安全監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致未能及時(shí)制止違章作業(yè)。

2.安全技術(shù)措施落實(shí)不力。建昌營煤礦督促落實(shí)安全技術(shù)措施不力，未能及時(shí)排查治理作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，現(xiàn)場作業(yè)人員習(xí)慣性違章行為沒有得到有效管控。

3.安全教育培訓(xùn)質(zhì)量差。建昌營煤礦對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)效果差，培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性不強(qiáng)，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏精準(zhǔn)性，對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場作業(yè)安全指導(dǎo)性差。

4.崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底。建昌營煤礦各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員落實(shí)崗位安全責(zé)任落實(shí)差距大?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差，對(duì)崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差。

四、事故防范和整改措施

(一)建昌營煤礦要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，開展事故隱患排查。全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，扎實(shí)開展事故隱患排查治理工作，針對(duì)排查出的問題，制定切實(shí)有效的整改措施，消除管理盲區(qū)，確保安全風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患排查到位、整改到位。

(二)建昌營煤礦要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。要對(duì)各作業(yè)地點(diǎn)的施工作業(yè)、現(xiàn)場管理嚴(yán)格把關(guān)，安全技術(shù)措施必須落實(shí)到位。各級(jí)安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊(duì)長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用。井下有人作業(yè)的地點(diǎn)特別是臨時(shí)性工程的作業(yè)場所必須加裝視頻監(jiān)控，加大對(duì)違章行為的監(jiān)督整治力度。

(三)建昌營煤礦要認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。扎實(shí)做好煤礦各作業(yè)環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作。強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，安排安全檢查人員現(xiàn)場盯守，堅(jiān)決杜絕“三違”，對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員各類違章行為要采取有效措施制止。

(四)建昌營煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的安全意識(shí)和制度措施方面的問題原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施，不斷提升現(xiàn)場作業(yè)人員的事故防范能力。