來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年1月14日22時(shí)28分，晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司馬脊梁礦(以下簡(jiǎn)稱馬脊梁礦)井下石炭系3^#煤層二盤(pán)區(qū)8202綜采工作面風(fēng)順槽超前支護(hù)段發(fā)生一起一般機(jī)電事故，造成1人遇難、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失211.7361萬(wàn)元。事故發(fā)生后礦方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，屬遲報(bào)。

二、事故經(jīng)過(guò)

2024年1月14日7時(shí)許，馬脊梁礦機(jī)電副礦長(zhǎng)吳曉明口頭安排安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王立派人處理8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段13^#門(mén)式支架不接頂故障，王立安排書(shū)記馬利有中班派人處理。

1月14日14時(shí)，安裝隊(duì)書(shū)記馬利有主持班前會(huì)，安排副隊(duì)長(zhǎng)趙華(上崗干部)、班長(zhǎng)楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)段處理13^#門(mén)式支架不接頂故障。

14時(shí)42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進(jìn)風(fēng)斜井陸續(xù)入井。

16時(shí)04分，4人乘坐無(wú)軌膠輪車到達(dá)3^#層盤(pán)區(qū)輔運(yùn)巷1600m處(距8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室約3000m)。

16時(shí)20分許，4人到達(dá)8202采煤工作面回風(fēng)順槽2280m存放門(mén)式支架的調(diào)車硐室處(調(diào)車硐室距WCL5Y履帶運(yùn)輸車約30m，距13^#門(mén)式支架約50m，距8202切巷87m)。

16時(shí)21分許，4人步行到達(dá)13^#門(mén)式支架處，遇到綜采二隊(duì)盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。隨后趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運(yùn)輸車處檢查車況，發(fā)現(xiàn)車輛缺柴油、乳化液。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油后張旺啟動(dòng)車輛(車輛啟動(dòng)所需氣壓為0.7Mpa以上，實(shí)際啟動(dòng)后氣壓不足0.7Mpa)。車輛啟動(dòng)后趙華安排楊永明、靳寶中去調(diào)車硐室碼放配件、收拾雜物，隨后張旺將履帶運(yùn)輸車開(kāi)到13#門(mén)式支架下，趙華與張旺一起處理門(mén)式支架不接頂故障。

張旺操作履帶運(yùn)輸車升降手柄，用升降平臺(tái)卡槽支撐住門(mén)式支架頂梁，拆除與12^#門(mén)式支架間防倒鏈。趙華將門(mén)式支架乳化液管與車輛液壓泵快速插頭連接，準(zhǔn)備給門(mén)式支架供液升架，發(fā)現(xiàn)煤壁側(cè)立柱安全閥損壞，不能供液。

20時(shí)20分，履帶運(yùn)輸車突然熄火。趙華去車場(chǎng)尋找安全閥并更換以后，對(duì)車輛進(jìn)行了檢查。

20時(shí)54分，趙華到距13^#門(mén)式支架30m電話處向安裝隊(duì)值班室當(dāng)班值班干部技術(shù)員張登峰匯報(bào)，履帶運(yùn)輸車無(wú)法啟動(dòng)，門(mén)式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。

21時(shí)00分，張登峰打電話詢問(wèn)車輛故障情況。趙華匯報(bào)車輛仍無(wú)法啟動(dòng)。張登峰向安裝隊(duì)書(shū)記馬利有匯報(bào)。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風(fēng)管給車輛補(bǔ)氣。隨后趙華、張旺找來(lái)充氣管給車輛氣包補(bǔ)氣，補(bǔ)氣后車輛依然無(wú)法啟動(dòng)。

21時(shí)11分，趙華再次向張登峰匯報(bào)車輛依然無(wú)法啟動(dòng)。張登峰經(jīng)請(qǐng)示馬利有后，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門(mén)式支架沒(méi)有接頂，夜班不要直接降下來(lái)。隨后趙華、張旺在明知存在安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未按操作規(guī)程規(guī)定將門(mén)式支架頂梁用圓環(huán)鏈與巷道頂部連接并設(shè)置警戒線、警示標(biāo)志，僅將車輛打到制動(dòng)狀態(tài)就來(lái)到調(diào)車硐室找到楊永明、靳寶中，然后4人下班出井。

22時(shí)09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。

22時(shí)25分許，綜采二隊(duì)當(dāng)班作業(yè)結(jié)束，工作面內(nèi)16人(上崗干部郝瑞軍、生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)王杰(小)、班長(zhǎng)范志敏以及工人李亮、閆志強(qiáng)、曹飛、吳潤(rùn)兵、張葉軍、胡建新、李進(jìn)文、張軍、王杰(大)、徐景旺、韓志峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室方向行走，準(zhǔn)備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群后方。行進(jìn)過(guò)程中，前方行走人員突然聽(tīng)到后方有人喊叫。眾人回身查看，發(fā)現(xiàn)劉晉被門(mén)式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰面?zhèn)忍桑竽樦?魏利元整個(gè)身體被靠煤柱側(cè)門(mén)式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著地。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

礦井拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法越界在8202綜采工作面組織開(kāi)采，在明知存在風(fēng)險(xiǎn)，且未采取防倒措施，未設(shè)置安全警戒情況下，組織人員冒險(xiǎn)作業(yè)，門(mén)式支架失穩(wěn)傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。

2.間接原因

(1)馬脊梁礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行國(guó)家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面;工作面啟封后，在未恢復(fù)人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊(duì)組進(jìn)入工作面進(jìn)行作業(yè);機(jī)電副礦長(zhǎng)代理生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、總工程師長(zhǎng)期請(qǐng)假，“五職礦長(zhǎng)”配備不全的情況下仍然組織生產(chǎn)。

(2)馬脊梁礦安全管理嚴(yán)重缺失。長(zhǎng)期密閉的工作面啟封后，既未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、規(guī)程措施貫徹，也未對(duì)履帶運(yùn)輸車等重點(diǎn)設(shè)備檢查維護(hù)，組織的隱患排查和操作培訓(xùn)也流于形式;在多隊(duì)組高風(fēng)險(xiǎn)平行作業(yè)中，未安排現(xiàn)場(chǎng)安全管理和協(xié)調(diào)指揮人員，盲目進(jìn)行設(shè)備安裝相關(guān)作業(yè)。

(3)馬脊梁礦崗位安全責(zé)任層層失守。運(yùn)輸車司機(jī)未認(rèn)真檢查車輛氣壓，盲目操作車輛及升降平臺(tái);維護(hù)作業(yè)人員未認(rèn)真檢查門(mén)式支架頂梁是否完全放進(jìn)升降平臺(tái)卡槽;值班干部未要求現(xiàn)場(chǎng)人員立即采取相應(yīng)措施，即默許作業(yè)人員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，最終導(dǎo)致門(mén)式支架風(fēng)險(xiǎn)失管失控。

(4)馬脊梁礦汲取事故教訓(xùn)不到位。馬脊梁礦在連續(xù)發(fā)生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機(jī)電事故后，未深刻汲取事故教訓(xùn)，未采取針對(duì)性管控措施，導(dǎo)致同類型事故再次發(fā)生。

(5)馬脊梁礦上級(jí)公司未認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任。晉控煤業(yè)集團(tuán)未認(rèn)真落實(shí)對(duì)馬脊梁礦的安全管理責(zé)任，對(duì)該礦日常監(jiān)督檢查力度不大、質(zhì)量不高、覆蓋面不全，未能發(fā)現(xiàn)越界開(kāi)采、安全管理混亂等問(wèn)題。

(6)地方煤礦安全監(jiān)管部門(mén)未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。大同市應(yīng)急局落實(shí)上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策及規(guī)定不到位，安全監(jiān)管不力，對(duì)馬脊梁礦檢查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)該礦在越界開(kāi)采、安全管理混亂方面的問(wèn)題失察。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施與整改建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，補(bǔ)齊生產(chǎn)安全短板，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制類似生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

(一)加強(qiáng)員工安全思想教育，提高全員安全意識(shí)。馬脊梁礦要常態(tài)化組織從業(yè)人員反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，使干部、員工深刻汲取事故教訓(xùn)，敬畏安全，敬畏生命，樹(shù)牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，提高安全素養(yǎng)，有效遏制“三違”行為發(fā)生。

(二)深入開(kāi)展崗位操作規(guī)程學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)新設(shè)備的安全教育和培訓(xùn)。馬脊梁礦要深入開(kāi)展崗位操作培訓(xùn)，使用新設(shè)備時(shí)，要讓每名員工熟悉掌握新設(shè)備的性能、操作規(guī)程，以及注意事項(xiàng)，切實(shí)提高從業(yè)人員的自?；ケＲ庾R(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，引導(dǎo)從業(yè)人員自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程。

(三)加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門(mén)監(jiān)督管理工作。馬脊梁礦各業(yè)務(wù)部門(mén)管理人員要深入井下現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、變化作業(yè)科學(xué)指導(dǎo)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)和操作技能，進(jìn)一步提升員工自?；ケＲ庾R(shí)，使從業(yè)人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。

(四)規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)平行作業(yè)管理。馬脊梁礦要制定平行作業(yè)管理辦法，首先要避免或減少安排多隊(duì)組平行作業(yè)，確實(shí)需要多隊(duì)組平行作業(yè)時(shí)，要安排礦領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班，落實(shí)統(tǒng)一管理管控措施，包括措施制定與培訓(xùn)考試、班前會(huì)召開(kāi)、出入井現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、安全互保聯(lián)保，嚴(yán)禁各自為陣，分散管理。

(五)加強(qiáng)隱患排查治理，消除現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)。馬脊梁礦要立即開(kāi)展一次全面專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，重點(diǎn)針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)部位、每個(gè)崗位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境因素”進(jìn)行專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，制定針對(duì)性管控措施，并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)要派人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查，基層區(qū)隊(duì)每班開(kāi)工前必須組織隱患排查，對(duì)各級(jí)人員查處的隱患必須及時(shí)安排人員處理，未處理完成的必須設(shè)置安全警戒、安全標(biāo)識(shí)，留設(shè)人員進(jìn)行看守，防止隱患引發(fā)事故。

(六)強(qiáng)化“無(wú)監(jiān)控不作業(yè)”，持續(xù)開(kāi)展“用視頻、反三違、防風(fēng)險(xiǎn)”活動(dòng)。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護(hù)好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備的基礎(chǔ)上，不斷改造、增補(bǔ)，強(qiáng)化高清智能視頻設(shè)備安設(shè)，實(shí)現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場(chǎng)所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無(wú)監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可視化監(jiān)控環(huán)境。

(七)進(jìn)一步增強(qiáng)法治意識(shí)、依法依規(guī)辦礦。馬脊梁礦要強(qiáng)化法治意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)，嚴(yán)格遵守采礦秩序，杜絕越界開(kāi)采等違法行為，堅(jiān)持依法辦礦、依法管礦，嚴(yán)格執(zhí)行事故信息上報(bào)規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)事故。

(八)上級(jí)公司要切實(shí)履行安全管理主體責(zé)任。晉能控股集團(tuán)有限公司、晉控煤業(yè)集團(tuán)要強(qiáng)化各類專項(xiàng)整治的組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格監(jiān)督所屬煤礦樹(shù)立安全發(fā)展理念，杜絕越界開(kāi)采等嚴(yán)重違法行為，切實(shí)履行對(duì)所屬企業(yè)安全管理的主體責(zé)任;要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，提高礦井安全保障能力，嚴(yán)防各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

(九)切實(shí)加強(qiáng)地方政府監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。大同市地方煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，持續(xù)保持打非治違高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊以越界開(kāi)采為重點(diǎn)的違法違規(guī)行為。要加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍能力水平建設(shè)，按要求開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮監(jiān)管職能，切實(shí)擔(dān)負(fù)起日常安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促煤礦有效開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，切實(shí)落實(shí)管控措施，確保安全生產(chǎn)。