來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月18日0時(shí)58分，國家能源集團(tuán)寧夏煤業(yè)有限責(zé)任公司梅花井煤礦(以下簡稱梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失200.21萬元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月17日夜班，綜采一隊(duì)副隊(duì)長楊某玉主持召開班前會(huì)，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當(dāng)班共出勤15人。當(dāng)班安排楊某負(fù)責(zé)工作面上口超前支護(hù)，班長張某卿負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。3月18日0時(shí)49分許，1102210(北)綜采工作面開機(jī)割煤，采煤機(jī)掃一次機(jī)頭后開始上行割煤。1時(shí)25分許，采煤機(jī)上行至50^#支架時(shí)，刮板輸送機(jī)突然自動(dòng)停機(jī)，控制臺(tái)復(fù)位后再次啟動(dòng)，刮板輸送機(jī)剛啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)又自動(dòng)停機(jī)。楊某玉在刮板輸送機(jī)機(jī)頭用喊話器呼叫楊某，讓楊某查看機(jī)尾電機(jī)冷卻水情況，楊某無回應(yīng)。張某卿在50^#支架聽見喊話后便去工作面上口查看。1時(shí)51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現(xiàn)楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無意識(shí)。

經(jīng)查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：3月18日1時(shí)02分，楊某在回風(fēng)巷獨(dú)自操作氣動(dòng)單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風(fēng)巷采幫側(cè)斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時(shí)06分，楊某站在非采幫一側(cè)操作氣動(dòng)單軌吊將單元支架由里向外吊運(yùn)，因單元支架拖底，停了一下再次啟動(dòng);當(dāng)?shù)踹\(yùn)至第二部單元支架和第三部單元支架之間時(shí)，單元支架向非采幫側(cè)傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間與北京時(shí)間存在8分鐘時(shí)差，事故實(shí)際發(fā)生時(shí)間為北京時(shí)間0時(shí)58分)

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設(shè)單元支架，氣動(dòng)單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規(guī)程要求使用調(diào)架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運(yùn)行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設(shè)單元支架時(shí)未進(jìn)行監(jiān)護(hù)且作業(yè)人員站位不當(dāng)。

2.安全管理人員履行職責(zé)不到位，對(duì)1102210(北)綜采工作面超前支護(hù)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現(xiàn)和制止習(xí)慣性違章作業(yè)行為。

3.礦井對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等相關(guān)制度的落實(shí)監(jiān)督管理不力，未嚴(yán)格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，無法準(zhǔn)確辨識(shí)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。要進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深入開展事故原因大反思、問題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補(bǔ)漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，切實(shí)以案為鑒當(dāng)下改、全面系統(tǒng)長久治。要把管人管事的制度細(xì)起來、嚴(yán)起來，厘清主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)部門和安全管理部門的安全生產(chǎn)職責(zé)定位，全面落實(shí)網(wǎng)格化管理、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理等規(guī)定，對(duì)安全出問題的責(zé)任單位、責(zé)任人員、跟班副總及礦領(lǐng)導(dǎo)一律從嚴(yán)考核問責(zé)。

(二)嚴(yán)格作業(yè)人員行為管控。要嚴(yán)格落實(shí)不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當(dāng)前在違章查治、事故防范方面存在的突出問題，全面規(guī)范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開展標(biāo)準(zhǔn)化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監(jiān)督管理作用，嚴(yán)格落實(shí)盯防管理職責(zé)，業(yè)務(wù)部室按照分工，責(zé)任到人，嚴(yán)格規(guī)范單元支架移設(shè)和氣動(dòng)單軌吊使用管理，堅(jiān)決防范因習(xí)慣性違章導(dǎo)致事故發(fā)生。

(三)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。梅花井煤礦要全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與雙防機(jī)制，扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)評(píng)估、排查治理，形成崗位自查、部室專業(yè)檢查、分管領(lǐng)導(dǎo)巡查相結(jié)合的隱患排查治理機(jī)制。要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效執(zhí)行，對(duì)工作中涉及的崗位風(fēng)險(xiǎn)、區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅(jiān)決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。

(四)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。要組織開展針對(duì)性安全教育培訓(xùn)，提高職工自?；ケ?、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)意識(shí)和崗位操作技能，重點(diǎn)對(duì)綜采工作面回采作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、隱患排查與治理、作業(yè)規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案和安全技術(shù)措施等管理要求進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，筑牢紅線意識(shí)和底線思維。要認(rèn)真開展各類警示教育活動(dòng)，針對(duì)暴露出的薄弱環(huán)節(jié)、管理漏洞，制定針對(duì)性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識(shí)和綜合素質(zhì)。