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一、事故概況

2024年5月9日16時(shí)27分，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司阿形煤礦(以下簡(jiǎn)稱阿形煤礦)111103綜采工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失570.2萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年5月9日中班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師夏某祥，當(dāng)班井下作業(yè)人員73人，主要開(kāi)展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門掘進(jìn)、大巷運(yùn)輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時(shí)許，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某均組織綜采隊(duì)中班人員召開(kāi)班前會(huì)，主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長(zhǎng))、張某東(班長(zhǎng))、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負(fù)責(zé)開(kāi)雙速絞車)等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。15時(shí)16分，駱某先等5人先后入井，15時(shí)31分陸續(xù)到達(dá)111103綜采工作面。同時(shí)到達(dá)該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風(fēng)順槽測(cè)瓦斯)、巡回安全員保某保(在運(yùn)輸順槽)、管路工姚某保(在回風(fēng)順槽接抽放管路)。

到達(dá)111103綜采工作面后，薛某松在5號(hào)液壓支架雙速絞車處等待絞車信號(hào)，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊(duì)長(zhǎng)夏某兵(遇難者之二)，夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對(duì)4人進(jìn)行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護(hù)的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時(shí)支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73^#支架移動(dòng)至回撤通道內(nèi)。

16時(shí)20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導(dǎo)向輪懸掛在73^#支架左前方3m處的支護(hù)錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73^#支架底座推拉桿上。約16時(shí)25分，固定好導(dǎo)向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65^#支架處等待發(fā)送絞車信號(hào)，自己站在72^#支架頂梁下方將73^#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71^#、70^#支架頂梁下方觀察支架移動(dòng)情況，16時(shí)27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運(yùn)行信號(hào)，當(dāng)絞車鋼絲繩拉緊拉動(dòng)支架時(shí)，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索突然斷開(kāi)，鋼絲繩和導(dǎo)向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內(nèi)且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

煤礦使用雙速絞車配合導(dǎo)向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73^#支架時(shí)，懸掛導(dǎo)向輪的支護(hù)錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導(dǎo)向輪回彈，擊中違章站在繩道內(nèi)的作業(yè)人員。

(二)事故間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是未按措施施工。綜采隊(duì)未按《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項(xiàng)安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)夏某兵違章指揮拆除本應(yīng)作為回撤掩護(hù)的74^#、75^#液壓支架，并在無(wú)回撤掩護(hù)支架的情況下回撤73^#支架。二是未安排專職安全管理人員或?qū)Ｂ毎踩珕T對(duì)111103綜采工作面回撤設(shè)備的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)盯守，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設(shè)備的高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時(shí)糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮、作業(yè)、觀察的習(xí)慣性違章行為。三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護(hù)不到位，74^#、75^#液壓支架拆除以及73^#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。一是礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實(shí)不到位，煤礦董事長(zhǎng)、實(shí)際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負(fù)責(zé)人帶班下井職責(zé)，設(shè)置3名安全副總工程師專職負(fù)責(zé)井下帶班工作。二是雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開(kāi)展全方位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，未辨識(shí)出綜采工作面回撤設(shè)備期間由于導(dǎo)向輪懸掛點(diǎn)錨索斷裂導(dǎo)致絞車鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)過(guò)去其他地點(diǎn)施工過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)拉斷錨索的情況重視不夠，未對(duì)111103綜采工作面開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查。三是煤礦未落實(shí)“無(wú)視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開(kāi)展視頻反“三違”。

3.技術(shù)管理有差距。一是措施內(nèi)容不全面、針對(duì)性不強(qiáng)。煤礦編制的《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項(xiàng)安全技術(shù)措施》無(wú)導(dǎo)向輪安設(shè)位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無(wú)回撤支架絞車信號(hào)打點(diǎn)位置及其與支架、繩道、導(dǎo)向輪之間的位置關(guān)系，無(wú)絞車運(yùn)行時(shí)繩道內(nèi)嚴(yán)禁有人或繩道內(nèi)有人時(shí)嚴(yán)禁啟動(dòng)絞車等相關(guān)內(nèi)容。二是跟蹤督促措施落實(shí)不到位。煤礦未適時(shí)組織對(duì)專項(xiàng)措施的執(zhí)行情況開(kāi)展監(jiān)督檢查，編制的安全技術(shù)措施形同虛設(shè)。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是《111103綜采工作面設(shè)備拆除專項(xiàng)安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)宣貫不全面、不徹底，部分帶班領(lǐng)導(dǎo)不掌握回撤流程和回撤方法，事故當(dāng)班部分作業(yè)人員未參加專項(xiàng)措施學(xué)習(xí)，不清楚措施的相關(guān)規(guī)定。二是職工安全培訓(xùn)效果差，部分從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，不了解作業(yè)地點(diǎn)危險(xiǎn)因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內(nèi)就指揮發(fā)送信號(hào)，信號(hào)工未確認(rèn)繩道內(nèi)是否有人員的情況下就打點(diǎn)啟動(dòng)絞車，職工自?；ケＲ庾R(shí)淡漠。三是綜采隊(duì)3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無(wú)證上崗。

5.屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)有差距。富源縣能源局貫徹落實(shí)《國(guó)家礦山安監(jiān)局云南局云南省能源局關(guān)于加強(qiáng)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27號(hào))有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認(rèn)真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對(duì)阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真指導(dǎo)督促煤礦加強(qiáng)安全培訓(xùn)、技術(shù)管理和現(xiàn)場(chǎng)管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運(yùn)行鋼絲繩繩道內(nèi)的違章行為雖給予了及時(shí)制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書(shū)并對(duì)區(qū)隊(duì)和煤礦提出明確具體的要求。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)落實(shí)屬地責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)管。一要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以堅(jiān)決的決心和過(guò)硬的舉措守牢安全底線。當(dāng)前重點(diǎn)落實(shí)好習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于防汛抗旱重要指示精神及各級(jí)貫徹措施要求，督促監(jiān)管部門、基層單位明確責(zé)任、強(qiáng)化措施落實(shí)汛期煤礦安全防范措施，以“萬(wàn)無(wú)一失”的責(zé)任感和“一失萬(wàn)無(wú)”的緊迫感抓緊抓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)防風(fēng)險(xiǎn)、遏事故、見(jiàn)成效。二要督促監(jiān)管部門認(rèn)真履職。督促縣、鄉(xiāng)煤礦安全監(jiān)管部門加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分析研判，突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)施策，嚴(yán)實(shí)管控綜采工作面安裝、回撤等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)，確保管住、管出成效，防止漏管失控釀成事故。要提高監(jiān)管質(zhì)效，持續(xù)深化監(jiān)管執(zhí)法作風(fēng)整治，完善機(jī)制、壓實(shí)責(zé)任、強(qiáng)化考核，一件事全鏈條切實(shí)提升監(jiān)管隊(duì)伍發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的強(qiáng)烈意愿和解決問(wèn)題的能力水平，嚴(yán)肅查處監(jiān)管隊(duì)伍特別是一線監(jiān)管人員不履職、假履職、濫履職行為，以過(guò)硬作風(fēng)為煤礦安全發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障。三要舉一反三，統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)煤礦安全重點(diǎn)工作。要結(jié)合實(shí)際，對(duì)照上級(jí)部署，復(fù)盤審視“兩辦意見(jiàn)”“煤礦安全條例”“八項(xiàng)硬措施”“治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)”在行政區(qū)域內(nèi)推進(jìn)落實(shí)情況，著力解決煤礦安全領(lǐng)域的共性問(wèn)題、突出問(wèn)題。要抓緊做實(shí)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查、瓦斯水害火災(zāi)等重大災(zāi)害治理、石門揭煤等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控等重點(diǎn)工作。要深刻吸取事故教訓(xùn)，做到“一礦出事故、萬(wàn)礦受教育”，堅(jiān)決防止重蹈覆轍。

(二)壓實(shí)主體責(zé)任，夯實(shí)基層基礎(chǔ)。一要督促煤礦企業(yè)實(shí)際控制人依法到現(xiàn)場(chǎng)履職，督促煤礦企業(yè)健全完善有效、實(shí)用、管用的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，壓實(shí)投資人、技術(shù)人、管理人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人員”責(zé)任。二要督促引導(dǎo)煤礦企業(yè)落實(shí)總工程師“當(dāng)常務(wù)”要求，建立建強(qiáng)以總工程師為首的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)，全過(guò)程有效加強(qiáng)巷道貫通、石門揭煤、搬家倒面、初采末采、過(guò)斷層構(gòu)造等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的技術(shù)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)時(shí)煤礦帶班領(lǐng)導(dǎo)必須盯在現(xiàn)場(chǎng)指揮，防止責(zé)任懸空、現(xiàn)場(chǎng)失控。三要督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)“無(wú)視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求。大力推動(dòng)電子圍欄建設(shè)，在綜掘機(jī)、采煤機(jī)、耙裝機(jī)等大型機(jī)電設(shè)備作業(yè)區(qū)域，鋼絲繩運(yùn)行繩道、單軌吊運(yùn)行軌道等危險(xiǎn)區(qū)域安設(shè)電子圍欄。井下各作業(yè)點(diǎn)、尤其是高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)點(diǎn)必須安設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，禁止審批備案無(wú)視頻監(jiān)控的作業(yè)點(diǎn)。四要督促煤礦提升從業(yè)人員素質(zhì)。要督促煤礦配齊配強(qiáng)“五職礦長(zhǎng)”、“五科技術(shù)人員”，抓實(shí)“三項(xiàng)崗位人員”和從業(yè)人員全覆蓋分類現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景下的培訓(xùn)?？h鄉(xiāng)監(jiān)管執(zhí)法要堅(jiān)持“逢查必考”，發(fā)現(xiàn)假培訓(xùn)、假考試、假證書(shū)，不能盲戴自救器入井作業(yè)、不熟悉避災(zāi)路線的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。督促煤礦健全安全警示教育制度，按照“四個(gè)看待”要求深入開(kāi)展經(jīng)常性的事故警示教育，結(jié)合實(shí)際每月固定一日為安全警示教育日，不斷提升職工安全意識(shí)，增強(qiáng)自?；ケＤ芰Α?/span>