來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年5月25日0時(shí)0分，江西省投資集團(tuán)花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡(jiǎn)稱山南井)北翼淺部采區(qū)發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失418萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月24日21時(shí)，山南井副總工程師兼淺部采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)敖滿金在淺部采區(qū)調(diào)度室主持召開(kāi)晚班班前會(huì)，共17人參加，其中采掘隊(duì)9人、運(yùn)輸隊(duì)6人、通風(fēng)隊(duì)1人、機(jī)電隊(duì)1人。工作安排：采掘隊(duì)在3505采煤工作面采煤，通風(fēng)隊(duì)瓦斯檢查工石天高除正常檢查瓦斯外，要到-270排水點(diǎn)觀察水位，電車司機(jī)吳伍根負(fù)責(zé)-260西大巷運(yùn)輸工作等。21時(shí)30分，副隊(duì)長(zhǎng)龍錦明主持召開(kāi)采掘隊(duì)班前會(huì)，明確了工作任務(wù)和安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班由敖滿金負(fù)責(zé)下井帶班。

調(diào)取人員位置監(jiān)測(cè)和安全監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)：23時(shí)56分，石天高離開(kāi)3505采煤工作面，23時(shí)59分17秒打開(kāi)下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門、進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，59分21秒關(guān)閉風(fēng)門。25日0時(shí)6分，敖滿金離開(kāi)3505工作面，15分30秒打開(kāi)下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門未進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)石天高倒在里面，立即到-260西大巷車場(chǎng)叫上吳水生(工業(yè)視頻顯示)一起施救，結(jié)果2人也倒在了里面。

吳伍根分別在25日1時(shí)和2時(shí)15分，從3505采煤工作面煤斗兩次運(yùn)煤到-260西大巷車場(chǎng)，都沒(méi)看到掛鉤工吳水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水點(diǎn)時(shí)，聽(tīng)到前方傳感器發(fā)出的“風(fēng)門已打開(kāi)”的報(bào)警聲;到達(dá)后看見(jiàn)巷道上幫電纜鉤掛著光學(xué)瓦斯檢測(cè)器和工作包，下幫水溝邊放著一個(gè)多參數(shù)氣體檢測(cè)儀(后經(jīng)下井救援的通風(fēng)隊(duì)長(zhǎng)張小胡確認(rèn)未開(kāi)機(jī));又見(jiàn)風(fēng)門內(nèi)有亮著的燈光，便到風(fēng)門邊探頭往里看，發(fā)現(xiàn)3人倒在風(fēng)門以里約3m處，石天高在最下面、頭朝上，敖滿金和吳水生頭朝下、分別緊靠在石天高身體左右側(cè)。隨即喊叫他們，無(wú)人應(yīng)答，又抓一把小石子扔下去，也沒(méi)反應(yīng)。意識(shí)到可能出事了，于2時(shí)40分趕到-260西大巷車場(chǎng)打電話向淺部采區(qū)值班室匯報(bào)：-270m排水點(diǎn)有3人倒在里面。

據(jù)此判定，事故發(fā)生時(shí)間為石天高進(jìn)入事故巷道因窒息倒下的時(shí)間，即25日0時(shí)0分;而敖滿金帶領(lǐng)吳水生施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大的時(shí)間為0時(shí)20分。

 (二)事故應(yīng)急處置和報(bào)告情況

5月25日2時(shí)40分，淺部采區(qū)值班員李玖科接到吳伍根事故報(bào)告后，立即電話通知跟班副隊(duì)長(zhǎng)龍錦明去事故地點(diǎn)進(jìn)一步查明情況。

2時(shí)45分，調(diào)度員付四根先后向值班領(lǐng)導(dǎo)曾祥輝、礦長(zhǎng)劉勇軍和花鼓山煤業(yè)書記葉永紅、經(jīng)理吳明華報(bào)告了事故情況。

3時(shí)5分，劉勇軍決定啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，電話請(qǐng)求江西省礦山救護(hù)總隊(duì)新余大隊(duì)派員緊急出動(dòng)趕赴救援，通知新余市120急救中心趕來(lái)礦區(qū)備診，并要求淺部采區(qū)井下所有作業(yè)人員趕到下山聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門處集中等候安排。

3時(shí)8分，吳明華、葉永紅、劉勇軍等商定現(xiàn)場(chǎng)搶救方案：由搶救人員佩戴好自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，使用搶救繩綁住遇險(xiǎn)人員，由上面人員將其一個(gè)一個(gè)拉出來(lái)。采掘隊(duì)班長(zhǎng)吳獻(xiàn)忠佩戴自救器進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷具體操作，龍錦明等人配合，依次將吳水生、敖滿金、石天高3人搶救出來(lái)，安置在-260西大巷。隨后對(duì)3人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，均未出現(xiàn)自主呼吸。

3時(shí)30分，吳明華安排曾祥輝先后向渝水區(qū)應(yīng)急管理局、新余市應(yīng)急管理局和江西局報(bào)告了事故。

3時(shí)50分，中隊(duì)長(zhǎng)歐陽(yáng)思萍帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即對(duì)遇險(xiǎn)人員進(jìn)行檢查，均無(wú)明顯外傷，檢測(cè)不到呼吸、脈搏，進(jìn)行心肺復(fù)蘇及蘇生器蘇生，也無(wú)效果。

接著，歐陽(yáng)思萍帶領(lǐng)2名救護(hù)隊(duì)員佩戴正壓氧呼吸器，攜帶多功能氣體檢測(cè)儀進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷。經(jīng)檢查，巷道整體完好，無(wú)垮冒;觀測(cè)排水點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)水位距下出口盤木0.1m，看不到-270回風(fēng)平巷頂部?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，沒(méi)有風(fēng)流?，F(xiàn)場(chǎng)氣體檢測(cè)情況，風(fēng)門處(此時(shí)為打開(kāi)狀態(tài))：氧氣18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為 0%、二氧化碳0.4%;進(jìn)去2m，氧氣 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為0%、二氧化碳0.4%;再進(jìn)去2m，氧氣 14%、其他氣體無(wú)變化;再進(jìn)去3m到達(dá)下出口邊，氧氣 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氫均為 0%、二氧化碳0.43%。隨后，關(guān)閉風(fēng)門15分鐘，再到下出口邊檢測(cè)：氧氣9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氫 0%、二氧化碳 0.4%。

6時(shí)10分，3名遇險(xiǎn)人員運(yùn)至地面，120出診醫(yī)生馬上對(duì)3名遇險(xiǎn)人員進(jìn)行檢查，均無(wú)生命體征，確認(rèn)死亡。

三、事故直接原因及分析

事故當(dāng)班瓦斯檢查工未檢查氣體濃度，違章進(jìn)入下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)掛鉤工未采取有效安全措施進(jìn)入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴(kuò)大。

原因分析：

1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，當(dāng)?shù)貧庀蟛块T提供的資料顯示，5月22日礦區(qū)下大雨，大氣降水通過(guò)淺部采區(qū)相鄰已關(guān)閉小煤礦和采空區(qū)下滲到井下，-270回風(fēng)平巷涌水量比平時(shí)增大。

2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回風(fēng)平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，導(dǎo)致該巷補(bǔ)給水量大于-270排水點(diǎn)泵排能力，水位上漲，5月24日晚班排水點(diǎn)下出口被淹、阻斷風(fēng)流，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。事故發(fā)生后，經(jīng)救護(hù)隊(duì)員現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)：氧氣濃度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、無(wú)一氧化碳和硫化氫。

3.現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)、違規(guī)施救。當(dāng)班瓦斯檢查工石天高未按要求檢測(cè)甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行安全確認(rèn)，也未同其他人員一起，違章進(jìn)入已成盲巷的下山聯(lián)絡(luò)巷，因缺氧窒息死亡。帶班領(lǐng)導(dǎo)敖滿金發(fā)現(xiàn)石天高倒在下山聯(lián)絡(luò)巷，未按規(guī)定第一時(shí)間報(bào)告，帶領(lǐng)掛鉤工吳水生在未采取有效安全措施情況下，違規(guī)進(jìn)入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴(kuò)大。

四、事故間接原因及暴露的主要問(wèn)題

(一)山南井

1.安全風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位。對(duì)汛期-270回風(fēng)平巷積水增加、巷道被淹，造成下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷的重大安全風(fēng)險(xiǎn)研判不足，對(duì)形成盲巷帶來(lái)的窒息事故風(fēng)險(xiǎn)未采取有效措施管控到位。

2.水害防治措施不到位。對(duì)汛期防治水工作重視不夠，對(duì)-270回風(fēng)平巷水情分析預(yù)測(cè)不到位，未考慮放水管堵塞不能疏水和礦區(qū)大雨后井下涌水量增大等因素，憑經(jīng)驗(yàn)估算涌水量為-270排水點(diǎn)水泵選型依據(jù)，導(dǎo)致泵排能力小于汛期補(bǔ)給水量，造成事故當(dāng)班下山聯(lián)絡(luò)巷為盲巷。

3.事故隱患排查整治不全面。未按規(guī)定對(duì)-270回風(fēng)平巷等回風(fēng)巷道進(jìn)行維護(hù)維修;未將事故區(qū)域納入汛期每旬、每月的安全檢查范圍，未及時(shí)消除放水管堵塞和-270排水點(diǎn)泵排能力不足等隱患;對(duì)安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員檢查反饋事故地點(diǎn)水位下不去、要加強(qiáng)排水等問(wèn)題未整改到位。

4.安全管理松懈。未按規(guī)定健全安全責(zé)任制，未制定淺部采區(qū)采掘、通風(fēng)、機(jī)電、運(yùn)輸?shù)?個(gè)生產(chǎn)隊(duì)及其管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，通風(fēng)隊(duì)未組織學(xué)習(xí)《-270排水措施》，落實(shí)不到位。安全檢查工配備不齊，淺部采區(qū)只配備1名專職安全檢查工，事故當(dāng)班無(wú)專職安全檢查工;反“三違”不力，礦井“三違”嚴(yán)重。

5.安全教育培訓(xùn)不力。從業(yè)人員安全意識(shí)差，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患麻痹大意，自保、互保和應(yīng)急處置能力不足;培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行不嚴(yán)，培訓(xùn)課時(shí)安排不足;培訓(xùn)內(nèi)容不全，近年來(lái)未開(kāi)展防窒息事故應(yīng)急演練;培訓(xùn)效果不佳，3名遇難人員均未使用自救器;培訓(xùn)考核不認(rèn)真，未及時(shí)閱卷。

(二)花鼓山煤業(yè)

1.安全管理機(jī)制不健全。安全生產(chǎn)技術(shù)部未按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.安全風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位。對(duì)山南井淺部采區(qū)下山聯(lián)絡(luò)巷成為盲巷的風(fēng)險(xiǎn)研判不足，督促指導(dǎo)采取有效管控措施防范發(fā)生窒息事故不到位。

3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點(diǎn)泵排能力不足等隱患不到位。

4.安全管理不到位。對(duì)山南井未將事故區(qū)域納入汛期安全旬檢、月檢失察;督促山南井配齊淺部采區(qū)專職安全檢查工不力;督促整改安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員反饋的問(wèn)題隱患不到位;督促指導(dǎo)山南井加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高教育培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)效性不夠。督促反“三違”不力，山南井“三違”嚴(yán)重。

(三)安源煤業(yè)

1.安全監(jiān)督檢查不全面。

今年組織的2次季度安全大檢查未發(fā)現(xiàn)并消除山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點(diǎn)排水能力不足等問(wèn)題隱患。

2.安全管理不到位。對(duì)花鼓山煤業(yè)和山南井安全管理松懈、機(jī)構(gòu)制度不完善、管理人員不到位、責(zé)任制不健全等失察;督促指導(dǎo)山南井強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)、反“三違”等工作不力。

(四)省投資集團(tuán)壓實(shí)下屬企業(yè)

安全生產(chǎn)主體責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位，督促檢查加強(qiáng)安全管理、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)和反“三違”等工作不力。

(五)渝水區(qū)應(yīng)急管理局

1.執(zhí)法檢查不嚴(yán)不細(xì)。今年的監(jiān)管執(zhí)法中未發(fā)現(xiàn)山南井-270回風(fēng)平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點(diǎn)排水能力不足等問(wèn)題隱患，且均未實(shí)施行政處罰。

2.安全監(jiān)督管理不到位。督促指導(dǎo)山南井落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力，對(duì)山南井安全管理、安全培訓(xùn)、反“三違”等方面存在的問(wèn)題監(jiān)管不到位。 (六)渝水區(qū)人民政府督促監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責(zé)、落實(shí)監(jiān)管責(zé)任不力，監(jiān)督指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力。

五、事故防范和整改措施

(一)樹(shù)牢安全發(fā)展理念

新余市各級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門和省投資集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，以治本攻堅(jiān)“三年行動(dòng)”為載體，一體推進(jìn)兩辦《意見(jiàn)》《煤礦安全生產(chǎn)條例》和“八條硬措施”落實(shí)落地。

(二)全面落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制

省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要持續(xù)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程管控，建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，開(kāi)展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風(fēng)險(xiǎn)、掌握防范措施，對(duì)重大安全風(fēng)險(xiǎn)做到全過(guò)程管控，嚴(yán)防漏管失控釀成事故。要落實(shí)“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機(jī)制，對(duì)排查出的事故隱患，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理、動(dòng)態(tài)清零，切實(shí)做到隱患不消除不生產(chǎn)、防范措施不落實(shí)不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

(三)加強(qiáng)防排水安全管理

省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要進(jìn)一步查清水文地質(zhì)條件，落實(shí)“防、堵、疏、排、截”綜合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要實(shí)測(cè)礦井涌水量，重新評(píng)估礦井排水能力，對(duì)排水能力達(dá)不到要求的水泵、管路、配電設(shè)備等及時(shí)更換。要進(jìn)一步優(yōu)化防排水系統(tǒng)，合理設(shè)置水倉(cāng)和排水點(diǎn)，保證各排水工作區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)以及巷道支護(hù)等符合要求。切實(shí)抓好雨季“三防”，做到措施、物資和責(zé)任三到位。大力抓好新技術(shù)、新裝備的推廣應(yīng)用，通過(guò)信息化、自動(dòng)化、智能化改造提升效率、減少人員，實(shí)現(xiàn)少人則安、無(wú)人則安。

(四)嚴(yán)格通風(fēng)瓦斯管理

省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)通風(fēng)安全管理，定期對(duì)礦井、水平和采區(qū)回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行巡查檢查，強(qiáng)化回風(fēng)巷道維修維護(hù)工作，確保風(fēng)路暢通。要優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)，加強(qiáng)盲巷和臨時(shí)作業(yè)點(diǎn)通風(fēng)管理，保證井下各用風(fēng)地點(diǎn)風(fēng)速、風(fēng)量、風(fēng)質(zhì)符合規(guī)定。嚴(yán)格瓦斯巡回檢查制度，加強(qiáng)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控，嚴(yán)禁無(wú)風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)和不合理串聯(lián)風(fēng)作業(yè)，嚴(yán)防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害氣體積聚導(dǎo)致發(fā)生事故。

(五)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)

省投資集團(tuán)省內(nèi)各煤礦企業(yè)要強(qiáng)化全員安全教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。要通過(guò)標(biāo)語(yǔ)、廣播、宣傳畫冊(cè)等多種途徑全面開(kāi)展安全思想教育，營(yíng)造濃厚安全氛圍，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí)。要通過(guò)專題培訓(xùn)以及班前教育、事故警示會(huì)等，加強(qiáng)煤礦“三大規(guī)程”、安全技術(shù)措施和應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)的培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全技能和自?；ケＤ芰?。要結(jié)合實(shí)際定期開(kāi)展應(yīng)急演練，切實(shí)提高應(yīng)急處置和緊急避險(xiǎn)能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災(zāi)逃生路線、緊急避險(xiǎn)設(shè)施設(shè)備及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作業(yè)。

(六)狠抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理

煤礦主要負(fù)責(zé)人要依法到現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，做到“五帶頭”，嚴(yán)格落實(shí)“雙帶班一跟班”，強(qiáng)化安全班組建設(shè)，讓按規(guī)操作、按章作業(yè)成為習(xí)慣和自覺(jué);加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，全面掌握當(dāng)班安全生產(chǎn)狀況，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全確認(rèn)，及時(shí)排查、消除事故隱患和險(xiǎn)情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正“三違”行為。出現(xiàn)事故征兆、險(xiǎn)情等緊急情況，要第一時(shí)間組織撤人并及時(shí)報(bào)告，嚴(yán)禁違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干。

(七)加強(qiáng)安全監(jiān)管監(jiān)督

省投資集團(tuán)要嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦企業(yè)的安全管理和安全檢查，督促健全安全責(zé)任體系、落實(shí)安全管理制度、深化風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治、提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)量，切實(shí)夯實(shí)安全基礎(chǔ)。新余市各級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門要配齊配強(qiáng)一線專業(yè)執(zhí)法人員，嚴(yán)格安全標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格依法依規(guī)、嚴(yán)格政策引導(dǎo)，切實(shí)提高監(jiān)管執(zhí)法的廣度、深度和力度。