來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年4月13日02時23分，張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦（以下簡稱花草灘煤礦）1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運(yùn)輸過程中發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月12日22時00分，溫州二井項目部開拓一隊隊長張某組織召開班前會，當(dāng)班共出勤13人。會議安排1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷正常掘進(jìn)，班長屈某負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理和運(yùn)送支護(hù)材料等工作，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項。

4月13日01時10分，掘進(jìn)工林某富、孫某平到達(dá)回風(fēng)下山上部車場裝運(yùn)錨索、鋼帶等支護(hù)材料，02時20分，2人將材料裝在平板車上使用鐵絲捆扎完畢推至上部車場變坡點前軌道上，將平板車連接絞車鋼絲繩鉤頭并掛好保險繩。林某富前往回風(fēng)下山下部將擋車欄升起后發(fā)出信號等候平板車下放，屈某在未開啟電源的情況下操作調(diào)度絞車，孫某平打開上部車場變坡點處阻車器、擋車欄后，停在上部車場的平板車由于重力慣性沿回風(fēng)下山軌道快速下滑，到達(dá)軌道末端后將阻車器撞擊變形，平板車越過阻車器飛出十余米后停在巷道底板上，裝載的支護(hù)材料受慣性作用崩開捆扎的鐵絲向前方飛出，將來不及躲避的林某富撞傷。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山下放物料時未開啟調(diào)度絞車電源，上部車場的平板車發(fā)生下滑沿斜巷向下快速跑車，裝載的支護(hù)材料受慣性作用飛出，將前方來不及躲避的人員撞傷致死。

（二）間接原因

1.提升運(yùn)輸管理混亂。事故當(dāng)班開拓工程作業(yè)區(qū)域未配備安全員；現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行提升運(yùn)輸管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，絞車司機(jī)未開啟調(diào)度絞車電源就下放車輛，信號把鉤工提前將上部車場阻車器、擋車欄和下部擋車欄打開；未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下部信號把鉤工發(fā)出信號后未進(jìn)入硐室或聯(lián)巷內(nèi)躲避；運(yùn)輸物料未使用專用捆車器捆綁。

2.技術(shù)管理存在漏洞。作業(yè)規(guī)程中未明確上部車場軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡；調(diào)度絞車安裝驗收不嚴(yán)不細(xì)，在“變坡點下方略大于一列車長度的地點未設(shè)置擋車欄、斜巷內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報警裝置、未按規(guī)程施工躲避硐室”輔助運(yùn)輸安全設(shè)施不健全的情況下，作出“符合運(yùn)輸條件，可運(yùn)行”的驗收結(jié)論。

3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時，對上部車場軌道坡度不符合要求、擋車欄安裝位置不當(dāng)、躲避硐室施工數(shù)量不足、未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報警裝置、帶式輸送機(jī)和軌道運(yùn)輸共用一套啟動信號器等事故隱患視而不見。溫州二井項目部事故當(dāng)班未安排管理人員帶班下井，未及時發(fā)現(xiàn)并制止職工違章操作行為。

4.安全教育培訓(xùn)失管。未按照規(guī)定對新上崗的井下作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?，遇難者2024年3月招工進(jìn)礦僅參加入職時掘進(jìn)工培訓(xùn)，對信號把鉤工崗位責(zé)任制和操作規(guī)程不掌握，無證上崗作業(yè)；安全教育培訓(xùn)走過場，絞車司機(jī)在培訓(xùn)期間入井作業(yè)，對提升運(yùn)輸設(shè)備操作流程不熟練。

5.安全監(jiān)管職責(zé)懸空。張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項目部對共同簽訂的《井下開拓工程三方安全協(xié)議書》中權(quán)利和義務(wù)執(zhí)行落實不到位，對開拓工程安全生產(chǎn)管理和日常監(jiān)管檢查缺失，未按照三方安全協(xié)議書約定將項目部納入整體托管統(tǒng)一管理，致使開拓工程作業(yè)區(qū)域漏管失控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸現(xiàn)場管理。加強(qiáng)運(yùn)輸人員管控，礦井主要運(yùn)輸路線由專業(yè)運(yùn)輸隊伍負(fù)責(zé)運(yùn)輸作業(yè)，作業(yè)前必須嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，嚴(yán)禁人員無證上崗、無證操作。加強(qiáng)運(yùn)輸工序和流程管控，斜巷使用絞車運(yùn)輸物料時，必須經(jīng)把鉤工確認(rèn)物料裝載、捆綁、固定合格后方可放車，運(yùn)輸超長、超重、超寬等特殊物料時必須要有專人現(xiàn)場指揮；跑車防護(hù)裝置、阻車器、擋車欄必須經(jīng)常關(guān)閉，放車時方準(zhǔn)打開；斜巷提升作業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

（二）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸技術(shù)管理。作業(yè)規(guī)程編制應(yīng)當(dāng)符合《煤礦安全規(guī)程》和設(shè)計規(guī)范要求，車場、硐室等特殊地點施工必須編制專項安全技術(shù)措施，明確車場軌道坡度等施工參數(shù)。嚴(yán)格輔助運(yùn)輸系統(tǒng)安裝驗收標(biāo)準(zhǔn)，確保斜巷使用的調(diào)度絞車穩(wěn)設(shè)牢固，制動及各類保護(hù)裝置齊全可靠，各類阻車、擋車以及跑車防護(hù)裝置設(shè)置不到位、防護(hù)不可靠的，嚴(yán)禁運(yùn)輸作業(yè)。

（三）強(qiáng)化安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運(yùn)輸?shù)湫褪鹿式逃?xùn)，對礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)管理制度、運(yùn)輸方式、運(yùn)輸設(shè)備、運(yùn)輸路線、安全保護(hù)和信號裝置、安全員和崗位人員等進(jìn)行一次全面排查，對排查出的隱患按照“五落實”原則徹底整改到位，確保輔助運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格落實輔助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施檢查維護(hù)和檢測檢驗制度，嚴(yán)防設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦部分工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核要求》開展井下絞車司機(jī)、信號工、把鉤工等工種培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實操培訓(xùn)和應(yīng)急演練，讓職工熟悉崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)環(huán)境可能面臨的風(fēng)險和出現(xiàn)緊急情況時的應(yīng)急處置措施，切實增強(qiáng)崗位人員對危險源的辨識能力和專業(yè)技能，所有從業(yè)人員經(jīng)考試合格后方可上崗。

（五）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。張掖市宏能煤業(yè)有限公司要嚴(yán)格按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》履行委托方職責(zé)，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，監(jiān)督管理托管方落實責(zé)任，厘清安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體，堅決杜絕推諉扯皮等現(xiàn)象發(fā)生。其上級企業(yè)要切實將煤礦納入安全管理范圍，定期組織專業(yè)力量實施監(jiān)督檢查。

（六）嚴(yán)格落實地方監(jiān)管責(zé)任。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，深入宣貫《中共中央辦公廳?國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，定期研究煤礦安全生產(chǎn)工作，深入井下督促檢查，按照《國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局關(guān)于開展煤礦外包工程安全生產(chǎn)專項整治的通知》要求，對轄區(qū)整體托管和外包工程的煤礦開展全過程全方位監(jiān)管，確保合法合規(guī)安全生產(chǎn)，并督促花草灘煤礦制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教訓(xùn)。