來源：煤礦安全網

一、事故概況

2024年2月8日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接到群眾舉報：榆林市常樂堡礦業(yè)有限公司(以下簡稱“常樂堡煤礦”)2020年8、9月份井下發(fā)生一起3人傷亡事故，其中1人死亡、1人重傷、1人輕傷。

二、事故發(fā)生經過

2020年12月13日10時左右，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊隊長朱海波組織召開班前會，安排當班進行3101工作面運輸順槽巷道擴幫作業(yè)，馬艷鋒、惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰等7名工人參會，事故當班無安全員。

12時左右，朱海波帶領當班工人到達作業(yè)點后再次對當班作業(yè)內容進行了布置并做了分工。其中：馬艷鋒負責駕駛連采機進行巷道擴刷和挑頂作業(yè)，惠衛(wèi)衛(wèi)、王小峰負責延伸吊掛連采機跟機電纜，侯志敏、劉文斌負責巷道支護作業(yè)，王巖負責矸石轉運，王松負責檢查帶式輸送機機尾刮板運行情況。隨后朱海波到距擴幫作業(yè)點約50米的帶式輸送機機尾附近巡檢。

約13時，馬艷鋒開始操作連采機進行割煤作業(yè)，王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)二人則蹲在連采機上駕駛室右側將電纜掛在巷幫的電纜掛鉤上。15時左右，連采機掘進約6、7米后，馬艷鋒停機離開駕駛室，爬到連采機上正前方位置查看頂板是否割平，期間并未進行臨時支護。這時，巷道頂板一塊矸石突然冒落(長1m×寬0.8m×厚12cm)，將蹲在馬艷鋒身后的王小峰、惠衛(wèi)衛(wèi)砸倒，將馬艷鋒腿部碰傷。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

連采機在3101工作面運輸順槽擴幫作業(yè)時將原有支護錨桿破壞，3名工人違規(guī)站在空頂區(qū)域作業(yè)，被頂板冒落的矸石砸傷，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.盛博遠公司施工單位安全施工主體責任落實不到位

一是安全管理機構不健全，法定代表人僅掛名不履職，公司、項目部“五職”經理配備不全，未設置安全管理職能科室，項目部僅配備項目經理、安全負責人、生產負責人及2名技術員，專職安全生產管理人員、工程技術人員和特種作業(yè)人員不能滿足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生產責任制度及相應的安全管理制度，導致管理人員職責不清。三是技術管理不規(guī)范，3101工作面補強支護工程作業(yè)前未編制作業(yè)規(guī)程，僅制定有《安全技術措施》，《安全技術措施》中未明確擴幫挑頂過程中臨時支護形式及注意事項，無法有效指導現(xiàn)場施工。四是現(xiàn)場安全管理混亂，事故當班現(xiàn)場無班組長、安全員，隊長未在現(xiàn)場進行安全監(jiān)護，未及時發(fā)現(xiàn)工人平行作業(yè)的違章行為;連采機擴幫挑頂作業(yè)后未敲幫問頂確認安全，也未進行臨時支護。五是安全教育培訓走過場，未對新招錄職工開展不低于72學時的安全教育培訓，工人僅按要求自行觀看警示教育視頻學習后即可入井作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全風險辨識能力及自?；ケＲ庾R差。

2.常樂堡煤礦建設單位安全生產管理主體責任落實不到位

一是安全管理機構不健全，未按規(guī)定設置安全生產職能科室，特種作業(yè)、專業(yè)工程技術、安全管理人員不滿足安全管理需要。二是未建立以總工程師為首的技術管理體系，對施工單位編制安全技術措施審查把關不嚴。三是對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領導帶班下井期間僅對施工現(xiàn)場進行安全檢查;對施工單位管理不嚴不細，對項目部安全管理機構不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全教育培訓走過場等違規(guī)行為疏于管理。四是依法辦礦管礦意識差，事故報告制度執(zhí)行不嚴，導致事故發(fā)生后未及時上報。

3.河南浩迪建設項目安全監(jiān)理責任落實不到位

一是監(jiān)理工程師對施工單位安全管理機構設置、人員配備情況審查不嚴。二是對施工單位編制的《安全技術措施》審查流于形式，未針對安全技術措施存在的問題提出修改意見。三是3101工作面補強支護工程開工把關不嚴，在無作業(yè)規(guī)程的情況下同意施工單位組織施工。

4.榆陽區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管工作有漏洞

一是未按照《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求向常樂堡煤礦派駐2名駐礦安全監(jiān)督員，事故發(fā)生時駐礦安全監(jiān)督員未在崗，對事故瞞報行為失察。二是日常安全監(jiān)管不嚴不細，對常樂堡煤礦機構不健全、人員配備不全及施工單位存在的安全培訓不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題失察。

(三)事故性質

經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故，且瞞報。

四、事故防范措施

(一)提高政治站位。全面學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，清醒認識當前煤礦安全生產嚴峻形勢，進一步擺正安全與生產的關系，把安全生產工作抓嚴抓實抓細，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，扎扎實實開展治本攻堅三年行動，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。

(二)嚴格落實企業(yè)主體責任。一是煤礦要進一步建立健全并落實符合礦井實際的全員安全生產責任制和安全生產管理制度，確保安全生產工作事事有人抓、件件有人管，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區(qū)的安全管理模式;二是要建立健全安全管理機構，配齊滿足礦井需要的安全管理、專業(yè)技術、特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴禁未經培訓合格的從業(yè)人員上崗作業(yè);三是要建立健全安全風險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機制，認真開展風險辨識評估并實施分級管控，按期開展全員全覆蓋隱患排查治理，建立風險隱患臺賬，實施閉環(huán)管理。常態(tài)化開展“三違”行為自查自糾，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài);四是要深刻反思內部管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，完善管理制度，理順建設方與施工方各項目部的關系，明確各自職責，落實各方責任，防止出現(xiàn)職責交叉、多頭管理、責任懸空的現(xiàn)象，使企業(yè)主體責任真正落到實處。

(三)嚴格現(xiàn)場安全管理。一是建立健全礦領導帶班、區(qū)隊長跟班制度，帶班領導、跟班隊長入井前要認真開展風險分析研判，明確當班重點部位、關鍵環(huán)節(jié)，加大巡查力度，做好現(xiàn)場安全管理工作，及時制止、糾正各類違規(guī)違章作業(yè);二是嚴格落實班組長、安檢員現(xiàn)場安全管理責任，進一步增強現(xiàn)場管理人員現(xiàn)場安全管理水平，充分發(fā)揮關鍵崗位、關鍵人員的監(jiān)督管理作用，及時消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè);三是煤礦各級管理人員要嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，扎實開展風險分級管控和安全隱患排查，制定管控措施，確保井下作業(yè)場所、地點安全風險研判無遺漏，隱患排查無死角。

(四)認真吸取瞞報事故教訓。一是煤礦主要負責人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，增強守法意識，杜絕事故瞞報行為;二是煤礦監(jiān)管部門要以此次瞞報事故為教訓，深入開展警示教育，進一步健全煤礦事故舉報監(jiān)督機制，充分發(fā)揮社會、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅決遏制煤礦事故瞞報行為。

(五)加強安全教育培訓。一是扎實開展職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保安全意識，提高業(yè)務能力和操作技能，努力提高風險隱患辨識和應急處置能力，全面提升職工隊伍素質;二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規(guī)，提高遵法、守法意識，提高“關鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力;三是一線職工要認真學習操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習慣，做到合規(guī)生產，依規(guī)作業(yè)，杜絕違章，堅決防范煤礦安全事故發(fā)生。

(六)加強煤礦安全監(jiān)管。榆陽區(qū)能源局要切實履行安全監(jiān)管職責，進一步落實監(jiān)管責任，加強煤礦日常安全監(jiān)管工作，嚴格按要求派駐駐礦安全監(jiān)督員，并加大對駐礦安全監(jiān)督員履職情況的日常監(jiān)督、檢查和考核力度，嚴厲打擊煤礦瞞報事故行為，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產主體責任，有效預防和遏制煤礦事故發(fā)生。

(七)暢通舉報渠道。榆陽區(qū)委、區(qū)政府要進一步建立完善煤礦安全生產信訪舉報平臺，暢通舉報渠道，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，加大違法生產行為舉報獎勵和宣傳力度，在煤礦醒目位置公布煤礦開采范圍、開采煤層、重大事故隱患等內容和舉報電話，充分發(fā)揮好基層“前哨”“探頭”作用和企業(yè)內部“吹哨人”作用，嚴厲打擊非法采礦、瞞報事故等違法違規(guī)行為;探索構建人社、醫(yī)療、公安、安全監(jiān)管等多部門聯(lián)合工作機制，堵塞事故瞞報漏洞，醫(yī)療機構要規(guī)范死亡醫(yī)學證明辦理程序;公安機關要加強對非正常死亡人員銷戶的審核;人社部門報銷工傷保險前要向相關部門報告。