來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年8月29日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陜西局”)接國(guó)家礦山安全監(jiān)察局移送網(wǎng)絡(luò)輿情：延川縣泰豐煤礦2022年12月1日井下發(fā)生1起事故，導(dǎo)致1人死亡，涉嫌瞞報(bào)。2023年8月30日，陜西局以礦安陜辦函〔2023〕100號(hào)將相關(guān)線索函送延川縣人民政府核查。經(jīng)延川縣政府組織核查證實(shí)：2022年11月30日，延川縣泰豐煤礦井下因綜掘機(jī)運(yùn)行過(guò)程中碰撞，導(dǎo)致井下一名工人(肖永軍，男，陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣白勉峽鎮(zhèn)中興村三組062號(hào))死亡，煤礦隱瞞未報(bào)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年11月30日18時(shí)左右，泰豐煤礦掘進(jìn)隊(duì)二組組長(zhǎng)安勇組織召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班班長(zhǎng)許德華、掘進(jìn)機(jī)司機(jī)周高仁、三名支護(hù)工湯友均、曹斌祥及肖永軍共5人參加會(huì)議。隊(duì)長(zhǎng)安勇安排當(dāng)班311盤(pán)區(qū)輔運(yùn)大巷(延伸)綜掘工作面正常生產(chǎn)，司機(jī)周高仁負(fù)責(zé)上一班遺留的巷道起底工作。

18時(shí)20分左右，班組長(zhǎng)許德華帶領(lǐng)4人至井口檢身房檢身完畢后，步行入井。19時(shí)左右，5人到達(dá)311盤(pán)區(qū)輔運(yùn)大巷(延伸)綜掘工作面。許德華安排三名支護(hù)工去運(yùn)輸支護(hù)材料，司機(jī)開(kāi)始進(jìn)行巷道起底工作，自己去取風(fēng)筒布。

19時(shí)30分左右，司機(jī)周高仁完成左側(cè)巷道起底工作后，掘進(jìn)機(jī)后退約3米，準(zhǔn)備右側(cè)巷道起底時(shí)，突然聽(tīng)到掘進(jìn)機(jī)左側(cè)尾部處有人“哎呀”大叫一聲，周高仁立即停下掘進(jìn)機(jī)，下機(jī)前去查看，發(fā)現(xiàn)支護(hù)工肖永軍被掘進(jìn)機(jī)左側(cè)機(jī)尾擠壓至左側(cè)巷道煤壁，癱坐在巷道底板上。隨即周高仁詢(xún)問(wèn)肖永軍情況，肖永軍回答屁股左側(cè)疼痛，支護(hù)工湯友均和曹斌祥聽(tīng)到聲音也趕到事發(fā)地點(diǎn)。

事故發(fā)生后，湯友均找來(lái)手推板車(chē)，現(xiàn)場(chǎng)三人將肖永軍用手推車(chē)送出去。走到距事故地點(diǎn)300米處遇見(jiàn)班長(zhǎng)許德華，隨即許德華向組長(zhǎng)安勇打電話匯報(bào)了肖永軍傷情，安勇安排立即將傷員運(yùn)送升井，隨后四人一起用板車(chē)將肖永軍送到井底，并一起乘坐礦車(chē)到達(dá)井口。

2022年11月30日20時(shí)左右，安勇趕至井口處，肖永軍已經(jīng)被工人從井下帶至地面。安勇詢(xún)問(wèn)了司機(jī)周高仁事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。據(jù)安勇闡述，當(dāng)時(shí)肖永軍被工人扶著、意識(shí)清楚、肖永軍自己說(shuō)沒(méi)事。隨即幾人把肖永軍帶到洗浴室給肖永軍洗浴更衣，之后安勇和許德華開(kāi)車(chē)把肖永軍送至延川縣第二人民醫(yī)院治療。醫(yī)生查看傷情后建議轉(zhuǎn)至延安大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行治療。因當(dāng)時(shí)疫情原因，安勇和許德華開(kāi)的車(chē)輛不能到達(dá)延安市，晚22時(shí)許，許德華與肖永軍乘坐延川縣第二人民醫(yī)院救護(hù)車(chē)去延安大學(xué)附屬醫(yī)院治療，安勇開(kāi)車(chē)回礦。12月1日凌晨1時(shí)許，肖永軍于延安大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

掘進(jìn)機(jī)后退時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章進(jìn)入煤壁與機(jī)身之間，被掘進(jìn)機(jī)左側(cè)機(jī)尾擠壓到巷道煤壁，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因及暴露出的問(wèn)題

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。一是違法違規(guī)承包采掘工程，煤礦將井下采掘作業(yè)作為獨(dú)立工程發(fā)包給無(wú)安全管理資質(zhì)的自然人胡志剛;二是礦井安全管理制度、崗位責(zé)任制未落實(shí)，礦井管理人員安全管理工作流于形式，對(duì)施工單位的安全管理以包代管，事故發(fā)生后對(duì)事故情況一概不知、集體裝聾作啞;三是安全管理人員更換頻繁，安檢員和調(diào)度員僅有3人，安檢員巡檢未落實(shí)專(zhuān)人盯頭盯面;四是礦井安全管理機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)單位安全管理脫節(jié)，管理人員和生產(chǎn)人員出入井時(shí)間不同步，各項(xiàng)管理制度和安全技術(shù)措施未落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，隱患排查流于形式。

2.煤礦安全管理混亂。一是掘進(jìn)隊(duì)管理人員配備不全，僅設(shè)置隊(duì)長(zhǎng)一名，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo);二是技術(shù)管理不到位。311盤(pán)區(qū)輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)工藝由炮掘改為綜掘后，礦井未重行編制作業(yè)規(guī)程和技術(shù)措施;三是帶班領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任心不強(qiáng)，不能緊盯重點(diǎn)場(chǎng)所、重要環(huán)節(jié)，帶班過(guò)程中發(fā)生事故，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安檢員均不知情;四是當(dāng)班事故地點(diǎn)未配備專(zhuān)職安檢員進(jìn)行安全檢查。

3.安全教育培訓(xùn)流于形式。一是職工安全培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)。掘進(jìn)工藝變更后，既沒(méi)有重行編制規(guī)程措施，也沒(méi)有對(duì)職工進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)，《311盤(pán)區(qū)輔助運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程(炮掘)》作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)記錄有代簽字情況。二是培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，綜掘機(jī)運(yùn)行期間作業(yè)人員擅自進(jìn)入到風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。三是煤礦管理人員法治觀念淡薄，發(fā)生事故后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況一無(wú)所知，導(dǎo)致發(fā)生事故瞞報(bào)行為。

4.安全監(jiān)管不到位。一是駐礦安全監(jiān)督員未嚴(yán)格履行職責(zé)、日常安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、違規(guī)承包等問(wèn)題失管失察。二是駐礦安監(jiān)員履行崗位職責(zé)離要求還有很大差距，個(gè)別駐礦安監(jiān)員能力差、沒(méi)擔(dān)當(dāng)、管不住、盯不牢，對(duì)煤礦安全狀況掌握不清，現(xiàn)場(chǎng)檢查走馬觀花，發(fā)現(xiàn)隱患的能力不足。三是延川縣應(yīng)急管理局日常安全監(jiān)管不認(rèn)真，對(duì)泰豐煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、違規(guī)承包等問(wèn)題失察。

(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 事故責(zé)任追究情況 事故調(diào)查組依法依規(guī)對(duì)18名責(zé)任人提出了處理意見(jiàn)，對(duì)時(shí)任泰豐煤礦礦長(zhǎng)給予撤職處理和罰款的行政處罰;對(duì)當(dāng)班掘進(jìn)隊(duì)負(fù)責(zé)人、采掘工程承包方負(fù)責(zé)人等3人建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理;對(duì)當(dāng)班掘進(jìn)機(jī)司機(jī)、掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)、當(dāng)班安檢員給予解除勞動(dòng)合同、調(diào)離崗位和罰款的行政處罰;對(duì)時(shí)任安全科長(zhǎng)、調(diào)度主任、總工程師、安全礦長(zhǎng)、機(jī)電礦長(zhǎng)給予暫停證件和罰款的行政處罰;對(duì)煤礦給予罰款的行政處罰并列入嚴(yán)重失信主體名單;對(duì)延川縣應(yīng)急管理局安檢科負(fù)責(zé)人、駐礦安檢員分別給予誡勉談話和政務(wù)警告處分。

四、事故防范措施

(一)樹(shù)牢安全紅線意識(shí)。一是認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神和“兩辦意見(jiàn)”、“八條硬措施”，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全理念;二是切實(shí)提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展“三年治本攻堅(jiān)”行動(dòng)，把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到各項(xiàng)決策部署中，切實(shí)提高依法管礦意識(shí)，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故發(fā)生。

(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是要以本次瞞報(bào)事故為典型，深入開(kāi)展警示教育。進(jìn)一步健全煤礦事故舉報(bào)監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅(jiān)決打擊煤礦事故瞞報(bào)行為;二是煤礦實(shí)際控制人和管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，提高學(xué)法、懂法、守法意識(shí)，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故行為;三是加大安全投入，配齊區(qū)隊(duì)技術(shù)員、副隊(duì)長(zhǎng)等安全管理人員，規(guī)范區(qū)隊(duì)建設(shè)。

(三)嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，進(jìn)一步增強(qiáng)安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，及時(shí)消除事故隱患;二是嚴(yán)格按照實(shí)際情況編制作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，提高規(guī)程、措施的針對(duì)性、可操作性，有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，并抓好規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正并查處違規(guī)違章作業(yè)，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè)。

(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是持續(xù)開(kāi)展職工安全培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工自保、互保安全意識(shí)，提高業(yè)務(wù)能力和操作技能、風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)和應(yīng)急處置能力。二是煤礦各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹(shù)立法治思維，提高“關(guān)鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力。三是認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習(xí)慣，杜絕違章作業(yè)，防范安全事故。

(五)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。一是延川縣應(yīng)急管理局要切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)地方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)駐礦安全監(jiān)督員日?？己斯芾?，確保駐礦安全監(jiān)督員履職盡責(zé)，剛性執(zhí)行“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求，進(jìn)一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)和安全漏洞;二是嚴(yán)厲打擊轄區(qū)煤礦違法承包、轉(zhuǎn)包、分包和瞞報(bào)事故行為。督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，定期會(huì)商、分析研判轄區(qū)煤礦存在的突出問(wèn)題，督促煤礦認(rèn)真開(kāi)展隱蔽致災(zāi)因素普查和重大災(zāi)害治理工作，嚴(yán)格按時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)陜西局各項(xiàng)重點(diǎn)工作安排，堅(jiān)決防范和遏制煤礦事故發(fā)生，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)事故發(fā)生。