來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年9月22日16時(shí)48分，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失185.5萬元。

二、事故經(jīng)過

2024年9月22日14時(shí)30分，準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長張秋敏組織召開中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤11人，安排高立新、吳鳳鵬、郭建輝3人到二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷進(jìn)行頂板補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)作業(yè)，安排其余8人到1903備采工作面硬化巷道底板。

15時(shí)40分左右，吳鳳鵬從二采區(qū)排水進(jìn)風(fēng)巷巷口駕駛無軌膠輪車運(yùn)送錨桿機(jī)等材料到達(dá)該巷道1400米處，高立新、郭建輝步行隨后到達(dá)。高立新與郭建輝負(fù)責(zé)操作錨桿機(jī)進(jìn)行作業(yè)，吳鳳鵬輔助拆卸錨桿攪拌器。16時(shí)40分左右，吳鳳鵬準(zhǔn)備拆卸第1個(gè)錨桿攪拌器時(shí)，由于距頂板距離過高(2.8米)，吳鳳鵬就近尋找木箱進(jìn)行登高，但仍不滿足作業(yè)要求，意圖使用無軌膠輪車進(jìn)行登高作業(yè)。16時(shí)48分左右，吳鳳鵬將停放在作業(yè)地點(diǎn)上山約30米處的無軌膠輪車啟動(dòng)，行駛至作業(yè)地點(diǎn)(此處巷道坡度約10°)后，熄火停車從右側(cè)下車向后方行走，行走至車輛右側(cè)中部位置時(shí)，郭建輝發(fā)現(xiàn)車輛向下滑動(dòng)，隨即喊了句“車動(dòng)了”，吳鳳鵬聽見后立即往車輛駕駛室跑去試圖進(jìn)行制動(dòng)，由于車輛下滑時(shí)向右偏移，將吳鳳鵬擠壓在無軌膠輪車與巷幫供水管之間。

三、事故原因分析

(一)直接原因

駕駛員吳鳳鵬在斜坡巷道停放無軌膠輪車時(shí)未拉起駐車制動(dòng)，致使車輛下滑，在試圖采取制動(dòng)措施時(shí)，被擠壓在車輛與巷幫管路之間，導(dǎo)致受傷死亡。

(二)間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。崗位操作規(guī)程和安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹有差距，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全意識(shí)淡薄，崗位技能操作不熟練，自保互保意識(shí)差。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員，煤礦對(duì)無軌膠輪車運(yùn)輸、補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)缺乏有效的監(jiān)督管理。

3.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不到位。煤礦對(duì)無軌膠輪車溜車風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)產(chǎn)生溜車的安全隱患未開展專項(xiàng)排查，也未采取有效管控措施。

4.安全技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。措施制定與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行“兩張皮”，斜巷嚴(yán)禁停車的措施與實(shí)際不符，不能得到落實(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)未按照技術(shù)措施規(guī)定配備相應(yīng)的登高設(shè)備。

四、事故主要教訓(xùn)

(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。煤礦未深刻吸取本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，警示教育流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，對(duì)井下零星作業(yè)地點(diǎn)監(jiān)督檢查不到位，存在管理盲區(qū)。

(二)煤礦技術(shù)管理不到位。措施制定與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行“兩張皮”，制定的安全技術(shù)措施可操作性、針對(duì)性不強(qiáng)，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際施工作業(yè)。

(三)安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)。煤礦日常安全培訓(xùn)效果差，從業(yè)人員素質(zhì)低，崗位操作能力差，安全意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)管理人員專業(yè)能力弱，履職不力，對(duì)煤礦存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，隱患排查治理工作不深不細(xì);主要負(fù)責(zé)人法律意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)上報(bào)事故，造成事故遲報(bào)。

五、事故防范和整改措施

(一)嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任，立即重新組織開展全礦范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作，對(duì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)、再評(píng)估，完善相關(guān)管控措施;要立足“兩個(gè)根本”，重新組織開展煤礦全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面梳理存在的各類安全隱患，制定切實(shí)可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。

(二)進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理工作。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步提高技術(shù)人員的專業(yè)能力和水平，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境的變化及時(shí)動(dòng)態(tài)分析研判存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)補(bǔ)充完善相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，切實(shí)提高規(guī)章制度、規(guī)程措施的針對(duì)性和可操作性。

(三)持續(xù)提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理。天譽(yù)煤礦要進(jìn)一步壓實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)科室和區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋安全管控，消除零星作業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)作業(yè)區(qū)域、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)、臨時(shí)作業(yè)地點(diǎn)的檢查力度，嚴(yán)肅查處“三違”行為，筑牢現(xiàn)場(chǎng)安全防線。

(四)扎實(shí)開展安全培訓(xùn)和警示教育。天譽(yù)煤礦要立即組織全礦管理人員深入剖析反思事故暴露出的思想、作風(fēng)方面的問題，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)。要扎實(shí)開展煤礦各崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)、操作技能、應(yīng)急處置、規(guī)程措施等培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全意識(shí)和自保、互保、聯(lián)保意識(shí)。